Unten am Rücken

Die Pharmaassistentin schickt mich ins Beratungszimmer, weil ich mir die Wunde eines älteren Patienten auf dessen Rücken anschauen soll. Bisher sei er ins Spital gegangen das verbinden zu lassen, ob wir das nicht auch gelegentlich machen können?

Hmmm – wir sind nicht die Spitex und auch wenn ich manche Erstversorgung gratis mache – wenn wir das regelmässig machen sollen, muss ich dafür etwas verlangen.

Und dann muss ich erst mal schauen, ob das überhaupt etwas ist, das ich hier machen kann. So chronische Wunden sind oft komplizierter und brauchen etwas mehr.

Ich gehe in den Beratungsraum, wo der Patient wartet. Er ist ein freundlicher älterer Herr, bisher nicht wirklich aufgefallen in der Apotheke.

Pharmama: „Wo ist die Wunde?“

älterer Patient: „Unten am Rücken.“

Er dreht sich um und fängt an seine Hosen vorne aufzumachen um sie … dann hinten herunterzuziehen?

Pharmama:.„Ah – Moment! WIE weit unten?“ Bremse ich ihn.

älterer Patient: „Ja, so – am Ausgang.“

Pharmama: „Am Ausgang? Sie meinen am After? Zwischen den Pobacken?“

älterer Patient: „Ja.“

Pharmama: „Ah – da kann ich nichts machen. Das ist wirklich etwas, was sie von einer Krankenschwester wechseln lassen sollten. Das ist teils Schleimhaut und der Ort … das ist nicht so einfach zu verbinden. Tut mir leid.“

Er ist wirklich enttäuscht, versteht es aber.

Und ich muss ein Wort mit der Pharmaassistentin reden, damit sie das nächste Mal vorher etwas genauer fragt WO.

Rundumversorgt

Mit Freude darf ich heute einen Gastbeitrag von Dr. Friederike Bischof präsentieren. Sie ist Ärztin und später Referentin im Gesundheitssystem, vielseitig engagiert und interessiert und hat auch schon selber Bücher geschrieben – besucht sie auf ihrer Website: . Die Geschichte hat sie mir auf einen Aufruf (schon eine Zeitlang her) geschickt – und sie ist einfach zu gut, sie Euch vorzuenthalten.

Ich betreute eine Anfang siebzigjährige Patientin mit diabetischem Ulcus plantaris in der Klinik. (Das ist eine offene, schlecht heilende Wunde an der Fußsohle, häufig wegen Durchblutungsstörungen nach schlecht oder nicht behandeltem hohen Blutzucker). Das ist eine ziemlich langwierige Angelegenheit. Die Patientin wollte unbedingt entlassen werden, die Familie versprach, sich zu kümmern und die Oma zu pflegen. Sie bekam also eine entsprechende Schuhversorgung mit Entlastung und strenge Anweisungen, der Hausarzt wusste Bescheid, jede Woche sollte eine Wundkontrolle in der Klinikambulanz durchgeführt werden. Die Schwiegertochter – eine Krankenschwester in der Familienpause – konnte und wollte den Verbandwechsel übernehmen und sich um die  Insulintherapie kümmern. Zunächst lief alles gut und vollkommen nach Plan – bei den wöchentlichen Kontrollen in der Ambulanz heilte die Wunde schön zu, der Blutzucker war super eingestellt. Aber als das Ulcus plantaris ganz abgeheilt und die Behandlung somit beendet war, wurde die Patientin wenige Tage später notfallmäßig mit einer großen Läsion an derselben Stelle wieder auf meiner Station eingeliefert.

Was war passiert?

Die Oma wohnte allein, jedoch nur ein paar Straßen weiter vom Sohn entfernt. Zu der Familie des Sohnes gehörten noch zwei Kinder im schulpflichtigen Alter. Die Familie hatte die poststationäre Betreuung wirklich vorbildlich organisiert. Die Schwiegertochter brachte morgens die Kinder in die Schule, fuhr zu der Patientin, half ihr beim Aufstehen und Waschen, verband die Wunde neu, maß den Blutzucker, setzte die Insulinspritze, richtete die Tabletten, machte das Frühstück (natürlich diabetikergerecht), las ihr aus der Zeitung vor, versorgte den Haushalt, ging einkaufen, machte alles gründlich sauber, wusch die Wäsche, bügelte und kochte das Mittagessen. Die Kinder kamen aus der Schule direkt zur Oma, wo die Familie dann gemeinsam zu Mittag aß. Dann half die Schwiegertochter der Patientin, sich über Mittag hinzulegen, machte schnell den Abwasch und fuhr heim, um sich um ihren eigenen Haushalt zu kümmern.

Der Sohn hatte extra schon um 6 Uhr früh angefangen zu arbeiten, so dass er ab 15:00 Uhr die Betreuung der Mutter übernehmen konnte. Er fuhr direkt von der Arbeit zu ihr hin, half ihr nach dem Mittagsschlaf aufstehen und kutschierte sie anschließend herum: in die Ambulanz, zum Hausarzt, in die Apotheke, zur Krankengymnastik und zum Kaffeekränzchen mit ihren Freundinnen, diese waren natürlich begeistert über den braven Sohn, der sich so um seine alte Mutter kümmerte. Dann brachte er seine Mutter zu sich nach Hause, wo sie sich mit den Kindern beschäftigte, die Schwiegertochter kontrollierte wieder den Blutzucker, setzte die Insulinspritze, hatte die Abend-Tabletten bereit, und die Familie aß gemeinsam zu Abend. Nach der Gute-Nacht-Geschichte, die die Oma vorlesen durfte, sahen die Erwachsenen zusammen fern. Muss ich extra erwähnen, dass natürlich die Oma das Programm bestimmte? Zwischen 22 und 23 Uhr brachte der Sohn seine Mutter nach Hause und ins Bett und sorgte dafür, dass sie alles hatte, was sie über Nacht brauchte.

Eine perfekte Rundum-Versorgung also. Für die Patientin war dieses Arrangement natürlich der Himmel auf Erden – früher hatten weder der Sohn noch die restliche Familie viel Zeit für sie gehabt, es reichte grade mal zum obligatorischen Sonntagsbesuch. Ansonsten war die Familie mit sich selbst beschäftigt und die Oma außen vor. Als dann die Wunde zugeheilt und damit das Ende dieser Idylle absehbar war … nahm die Patientin ihre Nagelschere und schnitt das Loch wieder auf. Wegen der diabetischen Polyneuropathie (Nervenschäden) verspürte sie ja keinerlei Schmerzen.

Da sieht man es wieder – die beste medizinische Versorgung hat keinen Erfolg, wenn der Patient nicht mitmacht. Und manchmal hat der Patient (aus seiner Sicht) wirklich gute Gründe, die medizinische Behandlung zu sabotieren.

Das Problem der mangelnden Compliance ist so alt wie die Medizin selber. Schon Hippokrates soll gesagt haben: „Der Arzt muss sich immer bewusst sein, dass Patienten oft lügen, wenn man sie fragt, welche Medizin sie schon genommen haben.“

So … schockierend die Handlung der Patientin ist, so menschlich verständlich ist das auch. Wenn auch nicht wirklich nett ihren Kindern gegenüber …

Wundpflege

(Rerun vom 16. Dez 2009)

Ein Mann (ungepflegt) kommt in die Apotheke und fragt nach Verbandmaterial, weil er sich verletzt hat.

Ich habe kein Problem damit, jemanden zu verarzten und verlange auch nichts dafür, aber als er nachher unser Verbandsmaterial mitnehmen will, lehne ich ab. Das Material für die weitere Wundpflege muss er kaufen – das ist nicht viel: Desinfektionsmittel oder Wundsalbe und Gazebinde kommt auf etwa 8 Franken.

„Dann gehe ich halt in den Notfall!“

und Abgang.

  • Na klar, die machen es ja „gratis“, nicht?

Wenn so Sachen einreissen, wundere ich mich nicht, dass das Gesundheitssystem Probleme hat.

Dank in Naturalien

Bitte und gern geschehen, lieber Kunde, den ich letzte Woche verarztet habe. Das gehört bei mir zum Job.

Danke (trotzdem) für die Weihnachtsgutzis (!) die Sie danach als Dankeschön gebracht haben … leider musste ich die entsorgen, da abgelaufen. Gefreut habe ich mich auch so für den Dank.

Wie entsteht ein offenes Bein?

„Grrr…“ denke ich, als ich diese ältere Kundin wiedersehe. Das ist zugegeben nicht meine normale Reaktion auf Kunden. Aber diese spezielle Kundin … sie hat mich am letzten Montag oder Dienstag nach Verbandszeug für ihre Wunde gefragt.
Um sie mir zu zeigen hat sie sich hingesetzt, die Schuhe abgezogen, die Socken etwas runtergekrempelt und das Pflaster, das sie drübergepappt hat abgezogen.
Die Wunde war etwa 20-Rappenstückgross, rund und süferte. Die Stelle ist typisch für problematische Wunden: so genannt ‚offenes Bein‘

Pharmama: „Wie lange haben sie die schon?“

Frau: „Ein paar Tage.“

Pharmama: „Okay. Sie müssen diese Wunde sehr gut pflegen, damit sie nicht chronisch wird.“

Ich habe ihr eine gute Wundsalbe und Verband empfohlen – aber sie wollte das dann nicht, weil zu teuer.
Was auch immer ich ihr gezeigt habe, war in irgendeiner Form nicht richtig: Material, Preis – ausserdem das Pflaster zu klein …

Pharmama: „Das hat schon die richtige Grösse, so gross ist die offene Stelle auch nicht“ – und das wäre noch ein günstigeres gewesen …

Frau: „Nein, das reicht sicher nicht … wissen sie was? Ich lasse mir vom Arzt etwas aufschreiben, der findet sicher das richtige.“

Dafür „durfte“ ich ihr die Wunde am Bein verbinden mit unserem Material – das brauche ich eigentlich vor allem für akute Sachen gedacht, aber – je nun. Ich denke, ich verlange heute bei ihr auch nichts dafür, wenn der Preis das Problem ist.
Ich habe das gereinigt, Desinfiziert, so gut ich konnte, nicht-klebende Gaze draufgemacht und alles mit Mepore abgedeckt.

Pharmama: „Sie müssen das gut pflegen – sonst gibt das ein offenes Bein. Es sieht jetzt schon nicht sehr gut aus. Sie brauchen Verbandsmaterial und sie müssen den Verband regelmässig wechseln – so alle 1, 2 Tage.“

„Ja, ja“ – sagt sie „Ich gehe heute Mittag noch zum Arzt, der kann mir dann ja Sachen aufschreiben dafür.“

Nun gut. Aber …Sie kam nicht mehr – bis jetzt.

Jetzt ist Samstag. 5 Tage nach Ihrem letzten Besuch.

Steht vor mir und fragt: „Ich kann erst am Montag zum Arzt, könnten Sie mir nochmal den Verband wechseln, ich gebe ihnen auch etwas dafür?“

Was macht man nicht alles.
Ein Blick auf ihr Bein … das ist noch derselbe Verband den ich drauf gemacht habe!

Pharmama: „Ich habe doch gesagt, Sie müssen das regelmässig wechseln und drauf acht geben? Das ist ja immer noch der Verband, den ich drauf gemacht habe?!“

Mal sehen, wie es drunter aussieht …. bäääh.
Erwartungsgemäss unschön. Die Wunde hat wieder gesüfert, klebriges Sekret bedeckt die Unterseite der Gaze … und es riecht. Wobei ich nicht weiss, ob das jetzt von der Wunde oder von den Socken kommt. Sind das auch immer noch dieselben Socken? Fast kommt es mir so vor.

Frau: „Das sieht doch schon viel besser aus, nicht?“

Pharmama: „Nein, das tut es nicht. Und es sieht so aus, als sei die Wunde noch etwas grösser geworden.“

Frau: „Ach nein, das ist schon gut so…“

Pharmama: „Das ist nicht gut so. Und jetzt müssen sie damit unbedingt zum Arzt. Ich hoffe, sie gehen auch wirklich am Montag!“

Für die 2 Franken, die sie mir für den Verbandwechsel gegeben hat, hätte sie zumindest schon Pflaster zum Wechseln bekommen. Nur dass das jetzt nicht mehr ausreicht. So wie es jetzt aussieht, wird sie Spezialmaterial brauchen. Das war am falschen Ende gespart.

Weshalb ich Leute zum Arzt schicke

„Entfernen sie auch Sprissen*?“ Fragt mich der Mann in Arbeitsoverall (Mechaniker?), der seinen eingebundenen Finger hochhält.

Pharmama: „Wenn ich kann. … Schauen wir uns das mal an.“

Ich bringe ihn in den Beratungsraum und bereite meine Instrumente vor, der Mann nimmt sein Pflaster vom Zeigefinger.

Es sieht nicht sehr spektakulär aus – blutet kaum, man sieht wo der Holzsprissen neben dem Nagelende im Finger steckt. Bis mir auffällt, dass er unten – in der Nähe des Gelenkes auch eine offene Stelle hat.

Ich drehe den Finger nach rechts und links.

Pharmama: „Äh, ist es möglich, dass der Sprissen glatt durchgeht?“

Mann: „Könnte sein. Da war ziemlich viel Kraft dahinter.“

In der Tat. Der Sprissen ist etwas über 1 cm lang, nadeldick und geht durch.

Leider ist er von unten nicht zu fassen ohne ziemlich zu graben und von oben … kann ich ziehen, was ich will, er rührt sich nicht.

Einmal zum Arzt, bitte!

Ja, wegen einem Sprissen.

* Splitter – für meine deutschen Leser