Au weh – Pflege und MiGeL (und Spitex!)

Der neuste Gerichtsentscheid im Streit Krankenkassen gegen Altersheime hat … unerwartete Auswirkungen auf die Arbeit in der Apotheke.

Ihr erinnert Euch noch, was ich über die MiGeL und Leute im Altersheim geschrieben habe?

Zur Erinnerung: Offenbar haben die Krankenkassen Verträge mit Alters- und Pflegeheimen, in denen steht, dass MiGeL Produkte (Sachen wie Inkontinenzwindeln, Verbandsmaterial, Nadeln, Blutzuckerteststreifen) in der Pauschale, die die Krankenkasse den Institutionen zahlt pro Person und Tag enthalten sind. Damals hatte ich einen Fall, wo die Krankenkasse mir die Blutzuckerteststreifen auf Rezept nicht zahlen wollte, da der Patient ein Heimbewohner war … und das mit der Pauschale abgegolten sein sollte. Ich konnte das noch abwehren, da mir nicht bekannt war, dass der Patient da drunter fällt.

Aber heute ist das so: wenn der Patient in einem Alters- oder Pflegeheim lebt, dann gebe ich (auch auf Rezept) besser keine MiGeL-Produkte ab: das muss das Heim machen. Ich bekomme es nämlich nicht zurückerstattet von der Krankenkasse. Das Heim kann was nicht von der Krankenkasse übernommen wird dem Kanton in Rechnung stellen (und hoffen, dass sie es dann bekommen, ich kann mir vorstellen, dass die Pauschalen für viele Fälle nicht ausreichend sind).

So weit so schlecht.

Nun wird es schlimmer: Anscheinend gilt das auch für die Betreuung durch die Haushilfe / Spitex.

Nochmal: Wenn die Spitex den Patienten betreut / pflegt / dafür MiGeL-Artikel braucht, muss sie für das dafür benötigte MiGeL-Material aufkommen. :-o

Und wenn ich als Apotheke das abgegebe – dann muss ich das der Haushilfe / Spitex / Heim verrechnen, nicht der Krankenkasse oder dem Patienten. – Und dafür brauche ich einen Liefervertrag mit der Haushilfe.

Das Ganze stellt mich momentan noch vor viele offene Fragen. Ein paar davon können mir eventuell auch mitlesende Spitex/Haushilfe-Angestellte erläutern?

  • Hat die Spitex (gibt ja auch einige Zweigstellen) überhaupt schon Verträge mit Apotheken betreffend Rechnungsstellung MiGeL-Produkte?
  • Oder liefert die Spitex das in Zukunft selber dem Patienten? Das würde bedeuten, dass sie ein ziemliches Lager anlegen müssten. Wo bestellt die Spitex/Haushilfe das?
  • Gilt das Ganze jetzt für jeden von der Spitex/Haushilfe betreuten Patienten? Viele davon benötigen ja nicht für alles Hilfe oder Pflege.
  • Und wenn das nicht für jeden gilt: woher weiss ich, ob das auf den Patienten, den ich in der Apotheke stehen habe (mit einem Rezept) jetzt zutrifft?

Ich finde das ausgesprochen undurchdacht: eine Betreuung in einem Pflegeheim ist ja wirklich nicht dasselbe wie eine Betreuung ausserhalb durch jemanden, der gelegentlich vorbeikommt und kleinere Arbeiten erledigt.

Neu muss ich also bei jeder Bestellung der Spitex für einen Patienten (egal ob bei Lieferung an die Spitex oder Abholung durch dieselben)  davon ausgehen, dass ich das MiGeL-Produkt nicht der Krankenkasse verrechnen kann …. und der Spitex/Haushilfe dafür eine Rechnung stellen oder sie gleich zahlen lassen. Oder zumindest fragen, ob das Produkt vom Patienten SELBER angewendet wird.

Bei den Patienten die selber bei mir in der Apotheke stehen mit einem Rezept für MiGeL-Produkte mache im momentan weiter wie bisher: Ich rechne das der Krankenkasse ab.

Auf der Seite der Pharmasuisse findet sich übrigens eine Vorlage, die man bei Rückforderungen der Krankenkasse – und die wird es geben, jetzt noch mehr – brauchen kann, wenn man nicht wissen konnte, dass der Patient pflegerisch betreut ist.

Man denke auch an den Aufwand, den die Spitex damit hat: eine Rechnungsstellung gibt es ja jetzt schon in 3 Teilen geben: einmal an die Krankenkasse, einmal an den Patienten und eine noch an den Kanton? Nun kommt einfach noch die Aufteilung der Sachen aus der Apotheke darauf hinzu.

Na das gibt ja was.

Aber Hauptsache, die Krankenkasse hat wieder etwas gefunden, wo sie sparen kann.

Siehe auch: MiGeL – oder mich gruselt es langsam und MiGeL- der Krankenkassenverband ortet Sparpotential

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MiGeL – oder Mich Gruselt es Langsam?

Die MiGeL (die Mittel und Gegenstände-Liste) scheint von den Krankenkassen wirklich zum Sparziel auserkoren worden zu sein – anders kann ich mir die vielen Änderungen in der letzten Zeit nicht erklären.

Schon jetzt ist es so, dass wir bei Verbandsmaterial etc. häufig den Fall haben, dass was die Krankenkasse bezahlt unter dem Verkaufspreis liegt. Bei einfachem Material wenig – und wenn es unter 2 Franken 50 liegt, erlassen wir das dem Patienten (sprich, wir schenken ihm die Differenz), liegt es allerdings darüber und ich kann nicht versuchen, das seiner Zusatzversicherung zu verrechnen (weil er zum Beispiel keine hat, oder die so strikt ist wie die der CSS/Arcosana), dann muss er das bezahlen (oder sie – ich verzichte hier darauf pc zu sein). Ich versuche schon lange hier Alternativen zu finden und an Lager zu haben, die ganz übernommen werden. Zum Beispiel gebe ich keine Webcol-Alkohol-Tupfer ab, auch wenn die gerne verschrieben werden, weil da der Packungspreis über dem MiGeL-Listpreis liegt. Stattdessen nehme ich die Soft-Zellin. Dass in den Softzellin nur 100 drin sind und beim Webcol wären es 200 interessiert die Kasse nicht, nur dass der Abgabepreis pro Packung (hier) unter – was ist es? 5 Franken? liegt.

Gerade gesehen: in der aktuellsten haben sie das offensichtlich gemerkt und angepasst: jetzt steht da, dass pro Stück 5 Rappen übernommen werden (also auch 5 Franken für 100…)


Von der Abrechnungsstelle kam Ende Jahr die Meldung, dass von den Krankenkassen selbsterfasste Produkte nicht mehr akzeptiert werden, da das ihre Statistik verfälscht. Es könnte deshalb zu Zurückweisung von Abrechnungen kommen.

Das betrifft bei uns vor allem steril einzelverpackte Gazeplätzchen. Die werden häufig von den umgebenden Spitälern und Kliniken zur weiteren Wundversorgung verschrieben – und da es (zumindest früher) keine kleinen Packungen gab, haben wir die grossen aufgemacht und die Gazekompressen einzeln verkauft oder auf Rezept genommen. Das war wirtschaftlich …. ist aber offenbar, da nicht in die Statistik der Kassen passend, nicht mehr gewünscht. Die korrekte MiGeL-Nummer wird dabei nicht übertragen … und eingeben ist bei uns im System nicht möglich.

Zwei Möglichkeiten das zu umgehen: Kleinere Packungen suchen, die existieren und die auch von der Krankenkasse übernommen werden und die nehmen (Minimum sind 5er Packungen bei den Gazekompressen) – oder beim Rezept die richtige MiGeL-Nummer eingeben – die ist im System – und als Kommentar dazu schreiben, welche Plätzchen das gewesen sind. Der Kommentar wird dabei aber nicht an die Krankenkassen übertragen, das ist nur für uns in der Apotheke, damit wir wissen, was das war. Wenn man hier statt Einzel- auch etwa 5 Stück nimmt, stimmt das etwas mit dem Preis von vorher überein.


Mitte letzten Jahres kam mit der neuen MiGeL-Liste die grösste Änderung (die ich gesehen habe): sie betraf die Krücken – Verzeihung, Geh-hilfen. Konnten die früher noch gemietet werden (oder einzeln verkauft), ist es jetzt nur noch möglich sie (Paarweise) zu verkaufen – respektive der Krankenkasse abzurechnen. Ausnahme sind Kinderkrücken – da ist eine Miete weiterhin möglich.

Für den Kauf von 1 Paar bekommt die Apotheke von der Krankenkasse 25 Franken. …. und die günstigsten, die ich gefunden habe sind 31 Franken. Auch hier zahlt der Patient auf.

Inzwischen hatte ich einen Kunden, der das auf dem Rezept hatte – und der hat mir die Krücken nach einem Tag praktisch angeschmissen, weil sie so mies sind.

Aber halt! Es gibt noch eine Möglichkeit: wenn er die länger als einen Monat braucht, kann man als Apotheke auch die mit anatomischen-/orthopädischem Griff anbieten. Da bekommt die Apotheke von der Krankenkasse 56 Franken …. Die sind allerdings auch teurer, also bezahlt der Patient da 11 Franken auf. Wenn der Patient bereit ist das zu machen, würde ich das allen empfehlen … auch bei ev. kürzeren Gebrauchzeiten. Weiss die Krankenkasse denn, wie lange die effektiv gebraucht werden?


Dann noch etwas – ein Fall, den ich vor ein paar Jahren wirklich hatte (nachzulesen hier Retax auf Schweizerisch): da wollte mir die Krankenkasse die abgegebenen Blutzucker-Teststreifen für einen Patienten nicht bezahlen, weil er in einem Altersheim lebt und das in der Pauschale, die sie dem Altersheim zahlen enthalten ist. Ich habe mich damals dagegen gewehrt mir der Begründung, dass ich ein korrektes Rezept dafür vorliegen hatte und mir weder daraus noch von der Krankenkassenkarte ersichtlich war, dass der Patient im Altersheim wohnt. Die Kasse hat das dann schliesslich murrend doch bezahlt. Offenbar gab es inzwischen mehr derartige Fälle, die auch vor Gericht gelandet sind, so dass die Abrechnungsstelle inzwischen die Apotheken warnt: Keine MiGeL Produkte an Alters- oder Pflegeheimbewohner via Krankenkasse!

Ich habe mal gegoogelt, was da drunter fällt:

Für folgende Mittel und Gegenstände werden den Heimen eine Tagespauschale (gültig für alle Stufen) in der Höhe von CHF 1.90 pro Bewohner/in ausgerichtet:
Applikationshilfen
Inkontinenzhilfen
Kälte- und/oder Wärmetherapie-Mittel
Kompressionstherapiemittel
Messgeräte für Körperzustände-/Funktionen
Verbandmaterial

Also mal abgesehen von: 1.90.- pro Tag, wenn jemand wirklich Inkontinent ist und/oder Diabetes hat oder eine offene Stelle … wow.

Ich sehe aber immer noch nicht anhand der Krankenkassenkarte, ob der Patient in einem Alters- oder Pflegeheim ist. Ich sehe nur eine Strassenadresse. Entweder frage ich jetzt jeden ab einem gewissen Alter ob das der Fall ist (peinlich!) oder ich gleiche die Adresse mit einer Liste der Adressen der Alters- und Pflegeheime ab. Nur … da gibt es so viele, ich habe da natürlich auch nur die in der Nähe drauf.

Auf Arzt-Konfrontationskurs

Auf Arzt-Konfrontationskurs war letztens meine Kollegin.

Auf das Rezept hat der Arzt geschrieben: Voltaren Salbe.

Die Patientin ist aber unsicher, ob es das richtige ist. Sie war eigentlich nur beim Arzt das Rezept für ihr Dauermedikament abholen, hat sich aber am Wochenende mit dem Bügeleisen verbrannt: eine grosse, offene Wunde (ehemals Blase) auf dem Bauch. Sie hat den Arzt gefragt, ob er ihr dafür auch grad etwas aufschreiben kann – und er hat (laut ihr ohne auch nur einen Blick auf die Wunde zu werfen) Voltaren aufgeschrieben.

Das kann man nicht auf offene Wunden auftragen. Das steht deutlich in der Fachinfo: nicht auf offene Hautwunden oder sonstige offene Verletzungen auftragen. Diese Brandwunde hier war ausserdem ziemlich gross und sah auch noch aus als wäre sie gerade dabei sich zu infizieren. Meine Kollegin hat dann eigenständig Wundheilsalbe (Ialugen ) und Verbandsmaterial daraus gemacht und die Patientin instruiert und anschliessend ein neues Rezept verlangt.

Und das nächste Rezept war gleich noch so etwas. Anderer Arzt allerdings.

Die Patientin hat starke Schmerzen, so stark, dass sie kaum schlafen kann. Der Arzt verschreibt Irfen retard, 800 mg 2x täglich. Das (und alle Generika und weiteren Medikamente in der gleichen Form) ist seit Wochen nicht lieferbar. Der Grosshandel stellt uns für Anfang Nächsten Monat wieder welche in Aussicht.

Der übliche Ersatz (600mg Ibuprofen und öfter zu nehmen) hat bei der Patientin nichts gebracht weshalb man beim Arzt anruft, um nach einem anderen Ersatz zu fragen.

Das Telefon muss toll gewesen sein. (Nicht).

Apothekerin: „Guten Tag, ich rufe an für Frau … der sie Irfen retard 800 mg aufgeschrieben haben. Das und alle Generika davon sind noch eine Weile nicht lieferbar. Können wir etwas anderes dafür abgeben?“

Arzt: „Nehmen Sie Brufen retard 800mg“

Apothekerin: „Das ist ebenfalls nicht lieferbar. Wir bekommen nichts bis frühstens Anfang nächsten Monat.“

Arzt: „Dann muss sie halt warten.“

Apothekerin: „Warten Sie! (er hätte fast aufgehängt) Umm, Sie hat starke Schmerzen und nichts mehr zu Hause. Soll sie es nicht mit Tilur retard versuchen?“

Arzt: „Wenn Sie meinen. Okay.“

klick

Meine Apotheker-Kollegin war jedenfalls sichtlich unzufrieden mit der Leistung dieser Ärzte.

Disclaimer: Zum Glück sind das eher die Ausnahmen, die allermeisten Ärzte hier sind wirklich gut und kümmern sich auch. Selbst für die Ärzte war das … ungewöhnlich. Schlechter Tag? Schlechte Zeit?

Vom wilden (füg‘ ein Tier ein) gebissen.

Heute war der Tag der Tierbisse. Normalerweise habe ich das ein, zwei Mal im Jahr, dass ich damit zu tun habe, aber heute hat sich die Reihe der Drei voll erfüllt.

Nummer 1:  Frau, in den 20ern: „Wie lange muss ich nach der Tollwutimpfung warten, bis ich wieder Sport treiben kann?“

Das ist … interessant. Ein bisschen Nachfragen bringt folgendes heraus: Sie wurde in den Ferien von einem Affen gebissen … worauf man ja dann gerade 24 Stunden Zeit hat, sich um die Tollwutimpfung zu kümmern, wenn man die nicht vorher schon gemacht hat. 24 Stunden … danach ist es meist zu spät. Tollwut, wenn man sie eingefangen hat, endet auch heute noch tödlich – man kann sich also die Odysee vorstellen, die man nach einem Biss vor sich hat: meist in einem Land, wo die Gesundheitsversorgung eher suboptimal ist, nach einer Klinik zu suchen, die den Tollwutimpfstoff auch wirklich an Lager hat, respektive den rechtzeitig besorgen kann.

Danach ist es mit einer Impfung auch nicht getan, man impft an den Tagen 0, 3, 7, 14, 30 … so auch bei ihr. Inzwischen ist sie aus den Ferien zurück und hat gerade die letzte Impfdosis hinter sich, aber es wurde ihr gesagt, dass sie danach kein Sport treiben soll – nur nicht für wie lange. Ich musste nachschauen. In der Packungsbeilage steht davon gar nichts. Im Internet findet man Empfehlungen, dass man für eine Woche danach auf Sport verzichten soll, weil für den Körper die Impfung eher anstrengend sei. So ganz sehe ich das nicht ein, aber – wenn sie sichergehen will: 1 Woche also.

Nummer 2: Wild aussehender Mann, der schon häufiger mit (amüsant-)bizarren Anfragen für Sachen gekommen ist, weil er ziemlich ausgefallene Hobbies hat – der wäre einen eigenen Blogpost wert. Offenbar arbeitet er auch in einem Aquarium. Denn heute zeigt er mir seinen verbundenen, noch ziemlich blutigen Daumen und will Verbandsmaterial, weil er „von einer Muräne gebissen“ worden ist.

Originalzitat: „Dafür hat sie heute nichts mehr zum Abendessen bekommen … man beisst nicht die Hand, die einen füttert.“

Mit ihm habe ich noch eine Weile diskutiert, da ich der Meinung bin, dass er zumindest die Tetanus-Impfung noch machen sollte, wenn er schon nicht weiss, wann die letzte war und er mit Tieren arbeitet.

Nummer 3: Zu Hause im Internet stosse ich noch auf :

orcabiss

Darin sieht man eine Liste von Fallnummern – die brauchen in den USA offenbar die Ärzte zum Abrechnen mit den Krankenkassen (ähnlich wie bei uns die Tarmed?)

… und da gibt es unglaublich bizarre darunter, wie die hier: durch Orca gebissen, Erstkontakt.

Orca ist ein Killerwal. Ich stelle mir vor, dass das nicht ganz einfach ist: erstens gebissen zu werden und zweitens so wenig, dass sich das noch lohnt, das zu behandeln … Und: würde es da nicht reichen: Tierbiss zu schreiben?

Tierbisse sind übrigens nicht ganz ungefährlich. Auch ein normaler Katzenbiss oder Hundebiss gehört zum Arzt, da das fast sicher Antibiotika braucht: gerade Katzen haben sehr spitze Zähne, wodurch Bakterien (anaerobe, also solche, die keinen Sauerstoff brauchen und oft hässlich sind) bis tief ins Gewebe kommen und sich dort vermehren. Und Menschenbisse sind nicht viel besser. Nur so.

schmerzhafte Wundversorgung

Eigentlich ist die erste Versorgung einer (kleinen) Wunde kein Problem.

  1. reinigen
  2. desinfizieren
  3. verbinden

Ich mach’ das in der Apotheke noch gelegentlich. Vor allem zur Erstversorgung.

Aber vor ein paar Tagen hatte ich einen echt schwierigen Fall. Nicht, weil die Wunde extrem schlimm gewesen wäre – eine Schürfung am Ellbogen nach einem Velo-Unfall. Aber die Erstversorgung die die Frau selber gemacht hat …

Sie kam in dem Moment in die Apotheke, wo ich gerade mit der Kollegin am abtauschen war, die mich am Mittag vertritt. Aber kein Problem … dauert ja nur ein paar Minuten.

Dachte ich.

Als ich ihr wirklich zu gut klebendes Pflaster entfernt habe, sah ich mich mit einer etwa 5x5cm grossen Fläche konfrontiert, die natürlich offen rot, Sekret absondernd aber dazwischen auch noch schwarz gepunktet und grossflächig weiss verklebt war.

„Oh“ – sage ich

„Ist das schlimm?“ Fragt mich die Frau. „Wenn es schlimm ist, gehe ich zum Arzt.“

Ich schaue mir die Wunde von nahem an.

„Was genau haben Sie damit gemacht?“

„Wie gesagt, ich bin heute morgen umgefallen auf die Strasse.“

(Das erklärt das Schwarz: da ist immer noch Dreck drin)

„Dann bin ich nach Hause und habe versucht es zu säubern.“

(Nicht wirklich erfolgreich)

„Dann habe ich Salbe draufgestrichen.“

„Was für welche?“

Misstrauisch beäuge ich das weisse Geschmier.

„Oxyplastin.“

„Autsch – das ist eine Zinkpaste, die man sonst für gerötete Babypopos nimmt. NICHT für offene Stellen.“

Frau verteidigend: „Das ist alles, was ich zu Hause hatte!“

„Ja – da ist noch Dreck drauf. Und Zinkpaste. Das wird schwierig zum säubern – das muss alles weg, bevor ich das verbinden kann. Das wird weh-tun.“

Das hat es dann auch. Sie wollte trotzdem, dass ich das mache und nicht der Arzt.

Ich mache dann das, was sie hätte machen können: Wunde gründlich säubern mit Wasser und etwas Seife (die Seife nur wegen der fettigen Zinkpaste … und selbst damit ging das Zeug kaum weg).

Desinfizieren mit flüssigem Desinfektionsmittel oder Gel– fettige Salben sind grundsätzlich nicht optimal für auf Wunden, selbst wenn sie desinfizierend sind.

Abdecken mit möglichst nicht auf der Wunde klebendem Verband der bei Schürfwunden optimalerweise noch das Sekret aufnimmt und dann sauber zumachen.

Sie hat ziemlich lautstark gelitten bis ich nach 20 Minuten (!) endlich fertig war. Normalerweise dauert das etwa 5 Minuten und ist nicht so schmerzhaft …… aber es war nötig.

Ich hab sie dann wieder nach Hause geschickt mit der Auflage das Pflaster alle 2 Tage zu wechseln und die Wunde zu beobachten. Tetanusimpfung hatte sie die letzte vor etwa 10 Jahren, also ist das auch ok.

Der Blick meiner Kollegin als ich mit ihr aus dem Beratungsraum wieder rauskam war … seltsam. Ich schätze mal, man hat sie auch draussen gehört …

Ich brauche noch eines!

Der ältere Mann kommt in die Apotheke gehumpelt direkt zu meiner Pharmaassistentin Donna: Wo ist die Frau, die mich heute morgen am Knie verarztet hat? Das Pflaster hat nur 2 Stunden gehalten – ich brauche ein neues!“

Ja, am Knie ist schwierig, aber mal abgesehen davon hat ihn meine Kollegin wohl gratis verarztet und irgendwie … finde ich das jetzt frech.

Donna wohl auch: „Ich kann die Apothekerin holen, dass sie sie noch einmal verarztet, aber … das erste Mal ist gratis, wenn wir das wiederholt machen, dann kostet das etwas.“

Mann: „Ach was! Ich brauche doch nur ein neues Pflaster drauf!“

Zack hat meine Pharmaassistentin eine Packung in der Hand und meint dazu: „Das ist kein Problem, die kosten nur 2.70.- und sie kriegen grad 5 Stück.“

Mann: „Ja … Nein … dann halt nicht!“

Und stampft wieder raus.

Frech.

Nachgefragt bei der Kollegin, die ihn am Morgen hatte: da kam er mit einer Schürfwunde am Knie, die schon mehrere Tage alt ist. Wollte auch nichts kaufen, aber dass sie ihm ein Pflaster drauf-pappt. Sie hätte das sonst anders verbunden, aber er bestand auf Pflaster. Am Knie. Kein Wunder hält das nicht.