Wie schreibe ich ein Rezept?

Im Dritten Teil der Erklärvideos zum Ausstellen von Rezepten behandle ich die Rezeptsprache. Die ist heute nicht mehr lateinisch, sondern eine Landessprache: Deutsch, Französisch oder Italienisch – enthält aber immer noch lateinische Abkürzungen und teils römische Zahlen.

Vielleicht ist das mit den römischen Zahlen etwas zu ausführlich geraten … allerdings machen sie Spass – und vielleicht muss ich dann derartiges nicht mehr auf Rezept sehen: LXXXVIII … das geht kürzer.

Ganz wichtig der Hinweis bezüglich der Mengenangaben: ist keine Menge oder Behandlungsdauer festgelegt beim Medikament bedeutet das automatisch, dass die kleinste im Handel erhältliche Packung abgegeben werden soll. Das kann ungewollt zu zu kurzen Behandlungszeiten führen. 1 OP heisst Eine Originalpackung. Manchmal sind das nur 7 Stück … also sollte man sich bewusst sein, was im Handel ist oder halt angeben, wie lange man etwas genommen haben will.

Man darf auf so ein rezept auch durchaus noch weitere Informationen schreiben: zum Beispiel, dass der Patient einen Termin beim Hausarzt machen soll. Oder dass man in der Apotheke den Patienten genau instruieren soll, wie er das neue Dosieraerosol verwendet. Oder bei ungewöhnlichen Dosierungen, dass das so gewollt ist – ein „!“ reicht der Apotheke dafür und vermeidet eventuell unnötige Rückfragen.

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Wie ist ein Rezept aufgebaut?

Zweiter Teil der Rezept-Reihe. In der Schweiz haben die Ärzte ziemliche Freiheiten, wie ein Rezept auszusehen hat – aber was es zu enthalten hat ist genau definiert. Wir in der Apotheke sind ausserdem ziemlich dankbar für einige zusätzlich Dinge … mehr darüber im heutigen Erklärvideo: Wie ist ein Rezept aufgebaut?

Zum Platzproblem: Natürlich ist es (theoretisch) möglich ein Rezept – das auch von der Krankenkasse übernommen wird – aus so ziemlich jedem Stück Papier zu machen. Aber in der Apotheke arbeiten wir am liebsten mit A6 (sofern mindestens auf der Rückseite noch genug Platz ist) oder A4. Für die Abrechnung mit der Krankenkasse bei selbst zahlenden Patienten muss ich die Abgabe (samt Preis und Datum) festhalten – das passiert meist auf der Vorderseite, am linken Rand und handschriftlich / mit Stempel. Oder, wenn ich das für den Patienten bei der Krankenkasse abrechne,  bekommt das Rezept (auf der Rückseite) Klebe-etiketten mit Strichcode und den Informationen zu Preis, Datum, Abgabestelle.

Und: Bitte, bitte, liebe Ärzte und Ärztinnen: Wenn ihr das Rezept handschriftlich ausstellt (oder schreiben lasst), dann kontrolliert, bevor es rausgeht, dass man es auch wirklich gut lesen kann. Die Gesundheit unserer Patienten hängt auch davon ab, dass das richtige Medikament und die korrekte Dosierung erkannt wird …

Von Zuckerpillen und Verschreibungspraktiken

Es hat etwas seltsames, wenn Ärzte Zuckerpillen verschreiben – fand auch Ben Goldacre von . Er hat Zugriff auf OpenPrescribing.net, ein Statistik-Tool das Daten sammelt und teilt über alles, was von den Allgemeinärzten in England verschrieben wird. Dank dem sind sie in der Lage die Verschreibungsgewohnheiten zu analysieren – auch in Hinsicht auf deren Effektivität, Einhaltung von Sicherheitsmassnahmen und Kosten-Effektivität. So kann zum Beispiel angeschaut werden, ob die Ärzte Methotrexat „sicher“ verschreiben; oder ob der Arzt ungewöhnlich viele der neuen teuren Statine (Cholesterinsenker) verschreibt, die nicht besser sind als die günstigen Statine. Oder ob die Empfehlungen zur Verschreibung von Antibiotika umgesetzt werden. So wissen sie auch welche Allgemeinärzte Homöopathie verschreiben. Und sie wollten wissen, ob es da einen Unterschied gibt zu den Ärzten welche keine Homöopathie verschreiben.

Für die Studie wurden Arztpraxen identifiziert, die in den 6 Monaten zwischen Dezember 2016 und Mai 2017 Homöopathische Mittel verschrieben haben. Dann wurde geschaut, ob es einen Zusammenhang geben würde mit 4 Verschreibungs- und 2 Praxis-Qualitäts-Indikatoren.

In kurz: In der Meta-Auswertung wurde festgestellt, dass Allgemeinärzte die Homöopathie verschrieben auch eine grössere Wahrscheinlichkeit haben schlechter in Evidenz-basierter Medizin zu sein.

Conclusions:

Prescribing homeopathy is rare within NHS primary care, but even a low level of prescribing is associated with poorer practice performance on a range of standard prescribing measures. This is unlikely to be a direct causal relationship; it is more likely to reflect deeper underlying features of practices that are harder to measure, such as the extent of respect for evidence-based practice, or the quality of team-work around optimising treatment while managing the prescribing budget.

In etwa: Das Verschreiben von Homöopathie ist selten in der Grundversorgung in England, aber selbst bei dem niedrigen Level ist eine Assoziation mit schlechterer Praxis-Leistung bei einer Reihe von Standard-Verschreibungs-Massnahmen ersichtlich. Das ist wahrscheinlich nicht aufgrund einer direkten kausalen Verbindung, es wiederspiegelt eher tiefere zugrundeliegende Eigenheiten der Praxen die schwerer zu messen sind, wie dem Ausmass des Respektes für Evidenz-basierte Medizin oder der Qualität der Teamarbeit um die Verbesserung der Behandlung während man gleichzeitig das Verschreibungsbudget managt.

Zugegeben: da wird jetzt schon recht wenig Homöopathie verschrieben von den Ärzten in England. Selbst bei den «Viel-Verschreibern»: nur 19 Arztpraxen in ganz England, die in den 6 Monaten mehr als 20 homöopathische Mittel verschrieben … und mehr als die Hälfte der 644 (nämlich 363) haben nur ein einziges Mittel verschrieben.

Aber die Statistik-Datenbank mit den Empfehlungen finde ich interessant.

Zum Beispiel das mit den Statinen und den Empfehlungen des NHS:

Bei der Behandlung von hohen Cholesterinwerten gibt es die Empfehlung Statine zu verschreiben, die sowohl weniger kosten also auch das Cholesterin um mindestens 40% senken können. Diese Statine (wie Simvastatin oder Atorvastatin) sind geeignet für die Mehrheit der Patienten.

Auf der Seite sieht man auch die Auswertung der einzelnen Praxen – rote Linie im Vergleich zum Mittelwert ( Abweichungen) … der Mittelwert deshalb als «Ziel», weil etwa 50% schon so oder besser verschreiben.

Das gibt dann so nette Auswertungen wie die:

If it had prescribed in line with the median, this CCG would have spent £166,171.39 less over the past 6 months. If it had prescribed in line with the best 10%, it would have spent £236,327.89 less.

Diese Praxis hätte also über 166’000 Pfund sparen können in den letzten Monaten

Zurück zur Homöopathie, dort steht:

Why it matters: In 2010 House of Commons Science and Technology Committee found that the use of homeopathy was not evidence-based, and any benefits to patients was due to placebo effect.

Dazu passt der (furchtbar geschriebene und von Fehlern strotzende) Artikel vor ein paar Tagen im Blick am Abend:

Ja – die Krankenkasse übernimmt in der Schweiz Homöopathische Medikamente. Leider. Aus der Grundversicherung. Ich bin immer noch der Überzeugung: da gehören sie nicht hin! Übernehmt das doch via die Zusatzversicherung – da können die Kassen es sich auch leisten: damit machen sie jährlich Millionenüberschüsse. In der Grundversicherung ist Sparen angesagt und sollte für Sachen mit Wirksamkeitsnachweis reserviert sein.

Und jetzt hoffe ich, dass ihr mich nicht kreuzigt. Mir ist bewusst, dass es einige gibt, bei denen Homöopathie (aus welchem Grund auch immer) funktioniert (hat). Ich selber kenne aber kaum Erfolgsgeschichten und keine konsistent reproduzierbaren Resultate. Und nur „Probier’s mal“ reicht (mir) nicht.

„Einzelne Patienten“ könnten das doof finden …

Ich hab’s ja befürchtet und jetzt ist es so: Das neue Euthyrox kommt auch in der Schweiz.

Zur Erinnerung: In „Euthyrox für Frankreich, never change a running system“ habe ich beschrieben, dass ich in letzter Zeit häufiger französische Rezepte für Euthyrox sehe. Der Grund lag in einem Wechsel der Tablettenformulierung – man hat eine Version ohne Lactose entwickelt und nach einer kurzen Information der Ärzte nur noch die hergestellt und vertrieben. Worauf tausende (!) Patienten seltsamerweise Probleme entwickelten, die sich eigentlich nur durch eine unterschiedliche Bioverfügbarkeit des Schilddrüsenmedikamentes erklären lassen, was die Firma aber nicht glaubte, da sie vorher Studien in die Richtung gemacht habe.

So – und nun kommen sie damit in die Schweiz.

Ab April 2018 wird das neue Euthyrox® (Levothyroxin) eingeführt und ersetzt das bisherige Euthyrox®. Das neue Euthyrox® ist bioäquivalent zum bisherigen Euthyrox® und somit therapeutisch austauschbar.

Ja, genau das haben sie in Frankreich auch gesagt.

Unverändert
• Verschreibung und Dosierung
• Einnahme und Aussehen der Tabletten
• 8 erhältliche Dosierungsstärken

An den Tabletten selber haben es die Patienten in Frankreich auch nicht gemerkt, dass etwas anders ist … Die neue Packung erkennt man übrigens am „Schmetterlingsaufdruck“. Speziell Freude habe ich ja an der Bemerkung auf dem Informationsblatt:

in der Praxis

  • Einzelne Patienten können über eine veränderte Wirkung beim Wechsel zum neuen Euthyrox® berichten. Dann kann eine Dosisanpassung erforderlich sein.
  • Ein Hin- und Herwechseln zwischen den beiden Formulierungen sollte vermieden werden.

Ich bin ja gespannt, wie viele „Einzelne Patienten“ das dann hier sind. Und wie das dann mit der Dosisanpassung funktioniert. Das braucht nämlich einen Arztbesuch und eine Kontrolle des Schildrüsenhormons im Blut.

Ich freue mich gar nicht darauf.

Rost, Metallsplitter und verlängerte Verfalldaten – Qualitätsproblem im Schweizer Gesundheitssystem?

Die Schweiz ist ein kleiner und ziemlich gut abgeschotteter Markt, vor allem was Medikamente und Medizinprodukte betrifft. Als solcher ist er auch sehr gut kontrolliert – die Swissmedic ist Zulassungs- und Aufsichtsbehörde.

Qualitativ sind wir Spitze. Dafür sorgen die hohen Hürden bei der Zulassung und die Kontrollen bei Medikamenten und Medizinprodukten. Und ich will auch, dass das so bleibt – mit ein Grund, weshalb ich wirklich nicht für Parallelimporte bei den Medikamenten bin. Dass das eine mögliche Einfallstelle für Arzneimittelfälschungen in die Lieferkette ist, mussten sie in Deutschland jetzt schon mehrmals bemerken.

Aber gestern kommen gleich zwei Vorfälle betreffend der Qualität von Medikamenten und Medizinprodukten ans Tageslicht, die beide Spitäler betreffen und sehr unschön sind.

Fall eins: Die Firma Alkopharma aus Martigny VS verfälscht während Jahren die Verfalldaten um die Medikamente länger verkaufen zu können. Die Ampullen Krebsmedikament haben eine Haltbarkeit von nur 18 Monaten und werden künstlich (und ohne Stabilitätsstudien) verlängert und nach 7 Jahren noch verkauft in Frankreich und der Schweiz. Krebsmedikamente sind teuer, dementsprechend geht es hier um Millionen Franken. Abgelaufene Medikamente enthalten wegen dem Abbau mit der Zeit nicht mehr die selbe Wirkstoffmenge – sie entfalten also auch nur noch eine reduzierte Wirkung. Der Fall betrifft die meisten grossen Schweizer Spitäler. 

Da können die Spitäler nicht viel dafür – haben sie doch bei (anscheinend) zuverlässiger Quelle ihre Medikamente bezogen … und leiden jetzt wahrscheinlich darunter, dass als Folge der Sistierung einige (wichtige) Medikamente der Firma mehr nicht mehr lieferbar sind. Und in der Schweiz haben wir kaum Ausweichmöglichkeiten.

Fall zwei: Drei grosse Spitäler kaufen über Jahre bei der Firma Swsi teils grob fehlerhafte Medizinprodukte ein. Die Swsi Medical AG im Kanton Zug vertrieb günstige Medizinprodukte, die aus Pakistan stammen. Die Ärzte und Einkaufsverantwortlichen bemängeln zwar die Qualität in mehreren Emails an die Firma – wir reden hier von verbogenen, rostigen Instrumenten, falsch beschrifteten Packungen, brechenden Saugkanülen und verstopfende Sauger, Rückstände wie Metallsplitter in Saugkanülen und ähnlich beunruhigendem – aber sie machen keine Meldung an die Swissmedic. Deshalb sind die Spitäler inzwischen bestraft worden und die Swsi ist in Liquidation. Die Strafe an die Spitäler betrug übrigens 5000 Franken … man fragt sich, ob das in Kauf genommen wurde – ich bin sicher, der Billigeinkauf der Produkte über Jahre hat sich rentiert.

Hmm, hmm – Sparen im Gesundheitssystem, aber man schaue gut an welcher Stelle.

Ein praktisches Weihnachtsgeschenk für die Schweizer Apotheker

Für die Schweizer Apotheker habe ich heute ein Geschenk. Wir kontrollieren ja bei jedem Rezept mit Antibiotikum-Sirup für ein Kind jeweils, ob die Dosierung stimmt.

Das macht man indem man das Körpergewicht des Kindes und die Dosierungsempfehlung des Kompendiums in Milliliter Suspension umrechnet. Ich  selber brauchte (gefühlt) immer (zu) lange dafür. Ich bin sicher, ihr habt Euch auch schon gefragt, ob es da nicht eine bessere Möglichkeit gibt.

ABRechner

Die gibt es nun. Mit Hilfe eines Österreichischen Apotheker-Kollegen (Danke Viktor Hafner!) haben wir eine Seite erstellt für alle Antibiotika-Suspensionen die in der Schweiz im Handel sind.

Mit dem kann man (gratis und schnell)

  • einfach anhand des Körpergewichtes des Kindes die empfohlene Dosierung in ml ermitteln (Untere und obere Grenze und Mitteldosis)
  • sehen, wie viele ml Wasser man zur Zubereitung der Suspension braucht,
  • sehen, wie lange die Suspension nach Zubereitung haltbar ist,
  • sehen, ob die Suspension mit / vor / unabhängig vom Essen genommen wird.

 

Die Dosierungsempfehlungen sind dem Kompendium entnommen. Mir ist bewusst, dass es Spitäler gibt, die teils höhere Dosen aufschreiben. Sobald die Seite mit den Pädiatrischen Dosierungsempfehlungen online ist, wird das sicher auch noch Anpassungen geben. Die Seite für den Computer und auch für mobile Geräte geeignet.

Teilen ist erwünscht (Schenkt das weiter an Eure Kollegen!).

Ich hoffe, Ihr könnt den Antibiotikarechner gut brauchen – und bitte meldet es mir, wenn Euch etwas auffällt!

Schöne Weihnachten, geruhsamen Notdienst und gebt Sorg‘ zu Euren grossen und kleinen Patienten und auf Euch!