Von Zuckerpillen und Verschreibungspraktiken

Es hat etwas seltsames, wenn Ärzte Zuckerpillen verschreiben – fand auch Ben Goldacre von . Er hat Zugriff auf OpenPrescribing.net, ein Statistik-Tool das Daten sammelt und teilt über alles, was von den Allgemeinärzten in England verschrieben wird. Dank dem sind sie in der Lage die Verschreibungsgewohnheiten zu analysieren – auch in Hinsicht auf deren Effektivität, Einhaltung von Sicherheitsmassnahmen und Kosten-Effektivität. So kann zum Beispiel angeschaut werden, ob die Ärzte Methotrexat „sicher“ verschreiben; oder ob der Arzt ungewöhnlich viele der neuen teuren Statine (Cholesterinsenker) verschreibt, die nicht besser sind als die günstigen Statine. Oder ob die Empfehlungen zur Verschreibung von Antibiotika umgesetzt werden. So wissen sie auch welche Allgemeinärzte Homöopathie verschreiben. Und sie wollten wissen, ob es da einen Unterschied gibt zu den Ärzten welche keine Homöopathie verschreiben.

Für die Studie wurden Arztpraxen identifiziert, die in den 6 Monaten zwischen Dezember 2016 und Mai 2017 Homöopathische Mittel verschrieben haben. Dann wurde geschaut, ob es einen Zusammenhang geben würde mit 4 Verschreibungs- und 2 Praxis-Qualitäts-Indikatoren.

In kurz: In der Meta-Auswertung wurde festgestellt, dass Allgemeinärzte die Homöopathie verschrieben auch eine grössere Wahrscheinlichkeit haben schlechter in Evidenz-basierter Medizin zu sein.

Conclusions:

Prescribing homeopathy is rare within NHS primary care, but even a low level of prescribing is associated with poorer practice performance on a range of standard prescribing measures. This is unlikely to be a direct causal relationship; it is more likely to reflect deeper underlying features of practices that are harder to measure, such as the extent of respect for evidence-based practice, or the quality of team-work around optimising treatment while managing the prescribing budget.

In etwa: Das Verschreiben von Homöopathie ist selten in der Grundversorgung in England, aber selbst bei dem niedrigen Level ist eine Assoziation mit schlechterer Praxis-Leistung bei einer Reihe von Standard-Verschreibungs-Massnahmen ersichtlich. Das ist wahrscheinlich nicht aufgrund einer direkten kausalen Verbindung, es wiederspiegelt eher tiefere zugrundeliegende Eigenheiten der Praxen die schwerer zu messen sind, wie dem Ausmass des Respektes für Evidenz-basierte Medizin oder der Qualität der Teamarbeit um die Verbesserung der Behandlung während man gleichzeitig das Verschreibungsbudget managt.

Zugegeben: da wird jetzt schon recht wenig Homöopathie verschrieben von den Ärzten in England. Selbst bei den «Viel-Verschreibern»: nur 19 Arztpraxen in ganz England, die in den 6 Monaten mehr als 20 homöopathische Mittel verschrieben … und mehr als die Hälfte der 644 (nämlich 363) haben nur ein einziges Mittel verschrieben.

Aber die Statistik-Datenbank mit den Empfehlungen finde ich interessant.

Zum Beispiel das mit den Statinen und den Empfehlungen des NHS:

Bei der Behandlung von hohen Cholesterinwerten gibt es die Empfehlung Statine zu verschreiben, die sowohl weniger kosten also auch das Cholesterin um mindestens 40% senken können. Diese Statine (wie Simvastatin oder Atorvastatin) sind geeignet für die Mehrheit der Patienten.

Auf der Seite sieht man auch die Auswertung der einzelnen Praxen – rote Linie im Vergleich zum Mittelwert ( Abweichungen) … der Mittelwert deshalb als «Ziel», weil etwa 50% schon so oder besser verschreiben.

Das gibt dann so nette Auswertungen wie die:

If it had prescribed in line with the median, this CCG would have spent £166,171.39 less over the past 6 months. If it had prescribed in line with the best 10%, it would have spent £236,327.89 less.

Diese Praxis hätte also über 166’000 Pfund sparen können in den letzten Monaten

Zurück zur Homöopathie, dort steht:

Why it matters: In 2010 House of Commons Science and Technology Committee found that the use of homeopathy was not evidence-based, and any benefits to patients was due to placebo effect.

Dazu passt der (furchtbar geschriebene und von Fehlern strotzende) Artikel vor ein paar Tagen im Blick am Abend:

Ja – die Krankenkasse übernimmt in der Schweiz Homöopathische Medikamente. Leider. Aus der Grundversicherung. Ich bin immer noch der Überzeugung: da gehören sie nicht hin! Übernehmt das doch via die Zusatzversicherung – da können die Kassen es sich auch leisten: damit machen sie jährlich Millionenüberschüsse. In der Grundversicherung ist Sparen angesagt und sollte für Sachen mit Wirksamkeitsnachweis reserviert sein.

Und jetzt hoffe ich, dass ihr mich nicht kreuzigt. Mir ist bewusst, dass es einige gibt, bei denen Homöopathie (aus welchem Grund auch immer) funktioniert (hat). Ich selber kenne aber kaum Erfolgsgeschichten und keine konsistent reproduzierbaren Resultate. Und nur „Probier’s mal“ reicht (mir) nicht.

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„Einzelne Patienten“ könnten das doof finden …

Ich hab’s ja befürchtet und jetzt ist es so: Das neue Euthyrox kommt auch in der Schweiz.

Zur Erinnerung: In „Euthyrox für Frankreich, never change a running system“ habe ich beschrieben, dass ich in letzter Zeit häufiger französische Rezepte für Euthyrox sehe. Der Grund lag in einem Wechsel der Tablettenformulierung – man hat eine Version ohne Lactose entwickelt und nach einer kurzen Information der Ärzte nur noch die hergestellt und vertrieben. Worauf tausende (!) Patienten seltsamerweise Probleme entwickelten, die sich eigentlich nur durch eine unterschiedliche Bioverfügbarkeit des Schilddrüsenmedikamentes erklären lassen, was die Firma aber nicht glaubte, da sie vorher Studien in die Richtung gemacht habe.

So – und nun kommen sie damit in die Schweiz.

Ab April 2018 wird das neue Euthyrox® (Levothyroxin) eingeführt und ersetzt das bisherige Euthyrox®. Das neue Euthyrox® ist bioäquivalent zum bisherigen Euthyrox® und somit therapeutisch austauschbar.

Ja, genau das haben sie in Frankreich auch gesagt.

Unverändert
• Verschreibung und Dosierung
• Einnahme und Aussehen der Tabletten
• 8 erhältliche Dosierungsstärken

An den Tabletten selber haben es die Patienten in Frankreich auch nicht gemerkt, dass etwas anders ist … Die neue Packung erkennt man übrigens am „Schmetterlingsaufdruck“. Speziell Freude habe ich ja an der Bemerkung auf dem Informationsblatt:

in der Praxis

  • Einzelne Patienten können über eine veränderte Wirkung beim Wechsel zum neuen Euthyrox® berichten. Dann kann eine Dosisanpassung erforderlich sein.
  • Ein Hin- und Herwechseln zwischen den beiden Formulierungen sollte vermieden werden.

Ich bin ja gespannt, wie viele „Einzelne Patienten“ das dann hier sind. Und wie das dann mit der Dosisanpassung funktioniert. Das braucht nämlich einen Arztbesuch und eine Kontrolle des Schildrüsenhormons im Blut.

Ich freue mich gar nicht darauf.

Rost, Metallsplitter und verlängerte Verfalldaten – Qualitätsproblem im Schweizer Gesundheitssystem?

Die Schweiz ist ein kleiner und ziemlich gut abgeschotteter Markt, vor allem was Medikamente und Medizinprodukte betrifft. Als solcher ist er auch sehr gut kontrolliert – die Swissmedic ist Zulassungs- und Aufsichtsbehörde.

Qualitativ sind wir Spitze. Dafür sorgen die hohen Hürden bei der Zulassung und die Kontrollen bei Medikamenten und Medizinprodukten. Und ich will auch, dass das so bleibt – mit ein Grund, weshalb ich wirklich nicht für Parallelimporte bei den Medikamenten bin. Dass das eine mögliche Einfallstelle für Arzneimittelfälschungen in die Lieferkette ist, mussten sie in Deutschland jetzt schon mehrmals bemerken.

Aber gestern kommen gleich zwei Vorfälle betreffend der Qualität von Medikamenten und Medizinprodukten ans Tageslicht, die beide Spitäler betreffen und sehr unschön sind.

Fall eins: Die Firma Alkopharma aus Martigny VS verfälscht während Jahren die Verfalldaten um die Medikamente länger verkaufen zu können. Die Ampullen Krebsmedikament haben eine Haltbarkeit von nur 18 Monaten und werden künstlich (und ohne Stabilitätsstudien) verlängert und nach 7 Jahren noch verkauft in Frankreich und der Schweiz. Krebsmedikamente sind teuer, dementsprechend geht es hier um Millionen Franken. Abgelaufene Medikamente enthalten wegen dem Abbau mit der Zeit nicht mehr die selbe Wirkstoffmenge – sie entfalten also auch nur noch eine reduzierte Wirkung. Der Fall betrifft die meisten grossen Schweizer Spitäler. 

Da können die Spitäler nicht viel dafür – haben sie doch bei (anscheinend) zuverlässiger Quelle ihre Medikamente bezogen … und leiden jetzt wahrscheinlich darunter, dass als Folge der Sistierung einige (wichtige) Medikamente der Firma mehr nicht mehr lieferbar sind. Und in der Schweiz haben wir kaum Ausweichmöglichkeiten.

Fall zwei: Drei grosse Spitäler kaufen über Jahre bei der Firma Swsi teils grob fehlerhafte Medizinprodukte ein. Die Swsi Medical AG im Kanton Zug vertrieb günstige Medizinprodukte, die aus Pakistan stammen. Die Ärzte und Einkaufsverantwortlichen bemängeln zwar die Qualität in mehreren Emails an die Firma – wir reden hier von verbogenen, rostigen Instrumenten, falsch beschrifteten Packungen, brechenden Saugkanülen und verstopfende Sauger, Rückstände wie Metallsplitter in Saugkanülen und ähnlich beunruhigendem – aber sie machen keine Meldung an die Swissmedic. Deshalb sind die Spitäler inzwischen bestraft worden und die Swsi ist in Liquidation. Die Strafe an die Spitäler betrug übrigens 5000 Franken … man fragt sich, ob das in Kauf genommen wurde – ich bin sicher, der Billigeinkauf der Produkte über Jahre hat sich rentiert.

Hmm, hmm – Sparen im Gesundheitssystem, aber man schaue gut an welcher Stelle.

Ein praktisches Weihnachtsgeschenk für die Schweizer Apotheker

Für die Schweizer Apotheker habe ich heute ein Geschenk. Wir kontrollieren ja bei jedem Rezept mit Antibiotikum-Sirup für ein Kind jeweils, ob die Dosierung stimmt.

Das macht man indem man das Körpergewicht des Kindes und die Dosierungsempfehlung des Kompendiums in Milliliter Suspension umrechnet. Ich  selber brauchte (gefühlt) immer (zu) lange dafür. Ich bin sicher, ihr habt Euch auch schon gefragt, ob es da nicht eine bessere Möglichkeit gibt.

ABRechner

Die gibt es nun. Mit Hilfe eines Österreichischen Apotheker-Kollegen (Danke Viktor Hafner!) haben wir eine Seite erstellt für alle Antibiotika-Suspensionen die in der Schweiz im Handel sind.

Mit dem kann man (gratis und schnell)

  • einfach anhand des Körpergewichtes des Kindes die empfohlene Dosierung in ml ermitteln (Untere und obere Grenze und Mitteldosis)
  • sehen, wie viele ml Wasser man zur Zubereitung der Suspension braucht,
  • sehen, wie lange die Suspension nach Zubereitung haltbar ist,
  • sehen, ob die Suspension mit / vor / unabhängig vom Essen genommen wird.

 

Die Dosierungsempfehlungen sind dem Kompendium entnommen. Mir ist bewusst, dass es Spitäler gibt, die teils höhere Dosen aufschreiben. Sobald die Seite mit den Pädiatrischen Dosierungsempfehlungen online ist, wird das sicher auch noch Anpassungen geben. Die Seite für den Computer und auch für mobile Geräte geeignet.

Teilen ist erwünscht (Schenkt das weiter an Eure Kollegen!).

Ich hoffe, Ihr könnt den Antibiotikarechner gut brauchen – und bitte meldet es mir, wenn Euch etwas auffällt!

Schöne Weihnachten, geruhsamen Notdienst und gebt Sorg‘ zu Euren grossen und kleinen Patienten und auf Euch!

Der Krankenkassenverband ortet wieder Sparpotential (auf dem Rücken der Patienten)

SRF gestern abend: Einsparungspotential bei der MiGeL, Produkte im Ausland günstig einkaufen und Kosten für die Krankenkasse sparen. hat mich geärgert. Klar schlägt der Krankenkassenverband wieder in diese Kerbe. Die wissen, wo sie hinwollen. Ich denke, den Patienten ist aber nicht ganz klar, wo das hinführt. Lasst mich erörtern.

Aktuelle Situation der CH: die Teststreifen und Verbandmaterial, Kompressionsstrümpfe etc. die darunter fallen, werden jetzt schon nur anhand von Höchstpreisen abgegolten. Mit „Höchstpreise“ ist hier gemeint, dass das BAG da mit der MiGeL vorgibt, wieviel die Kasse an den Sachen zahlen muss. Diese Preise liegen (für die Schweiz) jetzt schon so, dass wir in der Apotheke sie praktisch zum Ankaufspreis weitergeben müssen. Bestes Beispiel Teststreifen. Das machen viele Apotheken tatsächlich, als Serviceleistung und auf eigene Kasse. Bei anderen Dingen ist die Differenz zum Verkaufspreis (damit wir überhaupt was daran verdienen) höher, so dass wir da die Differenz vom Patienten verlangen, Beispiel: Stützstrümpfe. Das ist der Moment, wo es sich lohnen kann eine Zusatzversicherung zu haben, denn wenn die Vorhanden ist, versuchen wir die Differenz via die abzurechnen.

Ganz toll fand ich, wie sie in der Sendung die Preise mit denen in Deutschland vergleichen. Ich bitte die mitlesenden Deutschen Apotheker mich zu korrigieren, aber dort ist es so, dass die Krankenkassen die Preise festsetzen die sie vergüten. In einem Bereich, der sehr häufig weit UNTER dem Einkaufspreis liegt – So vergüten sie zum Beispiel für Inkontinenzprodukte so wenig, dass das dem Patienten nie reicht (man denke an eine Menge von 30 Einlagen pro Monat der allerbilligsten Qualität). Mehr wird nicht bezahlt. Eine Apotheke, die das beliefert macht nicht nur eine Nullrunde– sie macht Minus.

Nochmal: diese Preise sind so niedrig, dass die beliefernde Apotheke nichts mehr daran verdient, weil der Einkaufspreis über dem Preis liegt, den die Kasse vergütet. DEM „Verkaufspreis“, mit dem die Santesuisse jetzt unsere Preise vergleicht – und Millioneneinsparungen verspricht. – Ja, die Kasse wird dann sparen, das Geld kommt dann entweder aus den Taschen der Apotheken selber (die dann wohl vermehrt eingehen wegen Unrentabilität) oder der Patienten, die die Differenz zahlen müssen.

Ich bin sicher, dass der Einkaufspreis in Deutschland unter dem Einkaufspreis in der Schweiz liegt. Da sollte man wirklich allgemein mal zu schauen, weshalb die Preise hierzulande so hoch sind?  Das gilt aber für so ziemlich alles, vom Auto über Lebensmittel über Bücher (mein eigenes Buch kostet – mit Preisbindung-  in der Schweiz mindestens 5 Franken mehr als in Deutschland.

Auch ausgeklammert wird die Frage, weshalb notwendige und wirksame MiGeL Produkte (wie spezielles technisch hochwertiges Verbandsmaterial auch) schon jetzt so knapp vergütet werden und Zeug wie die Homöopathie anstandslos übernommen wird: Da kosten 15g Zucker einfach „imprägnierter“ Zucker fast 20 Franken pro Packung!

Aber zurück zur Situation in Deutschland, die der Krankenkassenverband bei uns wohl gerne hätte: Dort ist es so, dass nur eine Apotheke mit Spezialbewilligung der Krankenkasse die Patienten mit medizinischen „Mitteln und Geräten“ beliefern darf. Das hat wohl damit angefangen, dass sie das ausgeschrieben haben … und nur die Apotheken mit dem besten (niedrigsten) Angebot die Bewilligung dann bekamen. Aber auch nicht einfach so – dafür muss man eine Qualifizierung bestehen, die so tolle Vorschriften wie „öffentliche und rollstuhlgängige Toilette in der Apotheke“, „einmal jährlich Instruktion an die Angestellten, wie man eine Leiter sicher benutzt“ und ähnliches oft unsinniges beinhaltet. Regelmässig wird dann nachkontrolliert, ob das noch so ist. Hört sich ja ganz gut an … ist aber eigentlich nur Bürokratischer Wahnsinn. Wer keine solche Bewilligung der Krankenkasse hat, der DARF keine Patienten mehr mit solchen „Mittel und Gegenständen“ beliefern. Nicht auf Kosten der Krankenkasse. Nicht mal bei Notfällen. Die Krankenkassen zahlen das einfach der Apotheke nicht. Vom Patienten darf man es dort aus rechtlichen Gründen auch nicht verlangen.

Damit hat es die Krankenkasse hinbekommen eine Menge Geld zu sparen … klar, sie schreiben einfach alles vor (Preise und Bezugsort) – und die Politik hört nur „Sparen“ und legt die gesetzlichen Grundlagen für derartigen Unsinn. Im Moment gerade den mit dem Versandhandel aus dem Ausland.

Aber wer darunter am Ende leidet sind die Patienten.

Inkontinente, die alles von zentralen Lieferzentren beziehen müssen. Das Zeug wird dann vielleicht nach Hause geliefert (Grosskarton-weise oft ein Platzproblem), aber ist von derart elender Qualität, dass man damit kaum au dem Haus kann, wenn man überhaupt mengenmässig genug erhält, dass es die vorgeschriebene Zeit reicht.

Eltern mit Kindern, die ein Inhalationsgerät brauchen, bekommen es nicht mehr in der Apotheke, denn auch wenn die Notdienstapotheke tatsächlich noch eines hat (was immer weniger der Fall ist wegen der Selektivverträge), darf sie das nicht herausgeben, weil die Krankenkasse das nicht bezahlt. Auch nicht nachträglich. Die einzige Möglichkeit wäre das gratis zu machen. Das käme den Kassen recht, dem Überleben der Apotheke ist das aber abträglich – aber weniger Apotheken ist ja angeblich auch gut um Geld zu sparen als Kasse.

Diabetiker die neue Nadeln brauchen müssen jetzt von Pontius zu Pilatus laufen um eine Apotheke zu finden, die sie noch beliefern darf – was vor allem bei älteren Patienten dazu führt, dass sie dann alte Nadeln wiederverwenden (und stumpfe Nadeln führen zu diversen Problemen wie Narbenbildung, ungenauer Dosierung etc)

Und jetzt macht die Santesuisse also praktisch wieder Werbung dafür, dass im Ausland eingekauft wird. Nicht nur Mittel und Gegenstände – auch Medikamente wollen sie von ausserhalb. Nichts neues, gerade letzthin der :

Schweizer Apotheker halten hohe Qualitätsstandards ein, bilden sich regelmässig weiter, zahlen hiesige Mieten, Löhne und Infrastrukturkosten, dürfen ausschliesslich von der Swissmedic zugelassene Medikamente verkaufen und müssen sich an sämtliche Schweizer Gesetze und Standards halten. Und dann kommt eine Gruppe von «Experten» daher und wischt alle in der Schweiz geltenden Bestimmungen für den Verkauf von Medikamenten vom Tisch. Braucht es nicht. Kauft im Ausland ein!

Cool, nicht? Aber für die Kassen sind halt die Medikamentenpreise und auch die der „Mittel und Gegenstände“ einfachstes Angriffsziel – und das wird jetzt mit allen Mitteln angegangen. Solange die Leute nur „Sparen“ hören wird das häufig unreflexiert als „gute Idee“ angenommen. Ist es nicht. Siehe oben.

Nachtrag: SOO Gross ist das Sparpotential bei den MiGeL-Artikeln:

SparpotentialMiGeL

Bild von pharmasuisse von heute.

2.1% !!! DAS ist nicht der Grund für die hohen Prämien!

gefühlte Wahrheit und Statistische Erhebung

Grad wiedergefunden, ein paar Aussagen aus dem Apothekenmonitor / pharmajournal vom 13 6.17:

Das Vertrauen in die Apothekerschaft hängt davon ab, ob jemand über eine „Stamm-Apotheke“ verfügt. Dies ist bei fast drei Vierteln der Bevölkerung der Fall.

Das finde ich gut!

Geschätzt werden an den Apotheken die einfache Erreichbarkeit, die hohe Fachkompetenz des Personals und die unkomplizierte und kosteneffiziente Art, Gesundheitsprobleme zu lösen. Dagegen ist die Bereitschaft der Kunden für Beratungsleistungen selber in die Tasche zu greifen weiter gering.

Nichts neues, oder?

Als Gesundheitsrategeber wird dem Internet immer noch misstraut, dafür werden Freunde und Bekannte herbeigezogen – Laien, die wegen der starken gesellschaftlichen Fokussierung auf die Themen Gesundheit, Ernährung und Fitness als Gesundheitsakteure gelten und beraten. Gerne wird danach auch im Internet bestellt …

Ja, so ist das heute. Wir haben Konkurrenz durch Online-Handel und auch durch die selbstdispensierenden Ärzte. Wir müssen (!) mehr sein als reine Medikamenten-dispenser.

Die Apotheke emanzipiert sich zunehmend von ihrer Rolle als einfache Medikamentenverkaufsstelle. Auch erfreulich: die Akzeptanz der Bevölkerung dass Apotheken dank dem revidierten HMG selber gewisse rezeptpflichtige Medikamente in Eigenverantwortung abgeben dürfen ist hoch. Die Befragten würden sich aber wünschen, dass die Krankenkassen die Kosten für diese Medikamente übernehmen.

That’s it.