Sie haben eine Tablette vergessen!

«Sie haben eine Tablette vergessen!»

Das von Frau Grumpel, einer Patientin, die bei uns ihr Dosett gerichtet bekommt. Wir haben das eingeführt, weil sie zunehmend Mühe bekundete, mit der Übersicht über ihre Medikamente … Eigentlich ist das nicht ganz korrekt – wir selber mussten sie darauf aufmerksam machen, da die Abstände, in denen sie ihre Medikamente bezog irgendwie nicht mit der Einnahmehäufigkeit korrelierten …

Wir machen das in der Apotheke im Normalfall so, dass wir immer ein neues Wochendosett richten, während eines beim Patient in Gebrauch ist – dann muss man nur einmal die Woche (am selben Tag) vorbeikommen, und das leere gegen das neue austauschen. Wir richten inzwischen dutzende Dosette pro Woche – sie werden von einer Assistentin gerichtet und von der Apothekerin kontrolliert. Das soll nicht heissen, dass nicht einmal trotzdem ein Fehler passieren kann, dass eine Tabette fehlt oder in das falsche Fächlein gerutscht ist … normalerweise erwischen wir das dank Kontrolle vor Abgabe an den Patienten.

Aber hier … ich kenne Frau Grumpel … und ich vermute ein anderes Problem. Schon als wir die Dosette eingeführt haben, hatte sie Mühe. Erst wollte sie partout nur eines und dass wir das jeweils gleich richten … ja, dann musste sie halt jeweils warten. Mindestens 20 Minuten. Irgendwann wurde ihr das zu langweilig, dann haben wir das mit dem zweiten Dosett eingeführt – und seitdem diese Diskussion, dass Tabletten fehlen würden.

Pharmama: «Welche Tablette war denn nicht drin?»

Frau Grumpel: «Das sehen sie doch, die von heute abend fehlt wieder.»

Pharmama: «Nein, die fehlt nicht, die haben sie letzte Woche bekommen und dann auch genommen.»

Frau Grumpel: «Nein, habe ich nicht!»

Pharmama: «Frau Grumpel: sie kommen mit dem leeren Dosett jeweils am Dienstag mittag. Sie bekommen ein komplett gefülltes Dosett – da ist auch der Dienstag abend drin. Sehen sie hier (ich zeige ihr das Dosett). Heute Abend nehmen Sie diese Tablette – und dann nehmen sie das ganze Teil vom Dienstag und fügen ihn unten wieder an. Wenn sie nächsten Dienstag morgen die restlichen Tabletten darin genommen haben, kommen sie wieder vorbei.»

Frau Grumpel: «Das ist so kompliziert. Immer muss ich Tabletten rausnehmen und verschieben!»

Ich will gar nicht fragen, was sie wo schiebt, oder wo die Logik dahinter ist … wo immer sie eine Tablette rausnimmt, fehlt sie ja nachher.

Pharmama: «Sie müssen gar keine Tabletten rausnehmen – ausser zum einnehmen.»

Frau Grumpel: «Aber dann fehlt immer eine!»

Rinse and repeat.

Am Schluss habe ich ihr ein kleines Zettelchen in das Fächlein vom Dienstag morgen gelegt mit der Aufschrift: «erst am Dienstag (Datum) einnehmen» … und einen Strich auf den Dienstagsschieber gemacht, wo sie startet/endet. / ->

Bis nächste Woche …

Das scheint für manche Leute wirklich ein Überlegungsproblem zu sein … und zwar nicht nur, weil sie nicht an einem festen Tag wechseln kommen möchten. Vielleicht erkläre ich das auch nicht richtig?

 

Viel Arbeit um nichts

Wir sind beschäftigt in der Apotheke. Sehr. Von Sommerferienzeit habe ich hier gar nichts mitbekommen, wenn überhaupt hat die Arbeitsbelastung und Anzahl Rezepte noch zugenommen. Dazu kommt immer mehr, was ich nur als Leerlauf oder Unsinnarbeit bezeichnen kann. Es ist so viel nicht lieferbar und muss ersetzt werden. Manchmal kann ich das selber, manchmal muss ich dafür den Arzt anrufen. Viele Ärzte die in den Ferien sind und wo ich Vorbezüge machen muss etc. Aber das ist nicht das, was ich als Unsinnarbeit bezeichne. Lasst mich das an einem aktuelleren Beispiel erläutern.

Wir haben ein älteres Pärchen, Stammkunden. Sie sehe ich praktisch nicht, da er so ziemlich alle Besorgungen und Läufe macht. Er bringt mir also für sie ein Rezept vom Arzt für Panadol Extend. Das sind Paracetamol-Tabletten mit Retardformulierung. Leider sind die nicht lieferbar (schon länger) und leider sind es auch die einzigen in der Art. Es gibt keine anderen Paracetamol-Retard-Präparate in der Schweiz. Und nichts in derselben Dosierung. Das bedeutet, dass ich für sie beim Arzt anrufen muss. Er stellt sie auf Dafalgan in anderer Dosierung und Einnahmefrequenz um. Ich vermerke das auf dem Rezept, gebe alles in den Computer ein, schreibe die neue Dosierung an, instruiere den Mann über die Änderung und weshalb, mache eine Kopie vom Rezept für uns zum ablegen (denn die beiden haben eine Kasse, bei der sie selber in der Apotheke bezahlen müssen), kassiere ein und …. denke das war’s.

Er kommt am nächsten Tag mit der Packung zurück. «Meine Frau sagt, sie verträgt die nicht».

Ich: «Was heisst das denn genau? Es ist derselbe Wirkstoff wie das Extend, halt nur nicht mit langsamer Freisetzung».

Er: «Ich weiss auch nicht, sie hat nur gesagt, die hatte sie schon einmal und die verträgt sie nicht. Ich soll sie zurückbringen.»

Eiiigentlich darf ich Medikamente, die mal draussen gewesen sind, nicht zurücknehmen. Aber es von gestern, das sind Stammkunden und … wir sind ja grosszügig.

Also gehe ich zu ihr ins Computerdossier, gebe ein, dass es zurückgebracht wurde, halte fest weshalb und gebe ihm das Geld dafür zurück. Ich erkläre ihm, dass sie jetzt am besten direkt mit dem Arzt einen Ersatz sucht.

Er geht und ich gehe nach hinten das Medikament gut anschauen und die Rückgabe festhalten. Für das QMS muss ja alles dokumentiert werden. Die Packung war nur 1 Tag draussen, momentan ist das Wetter auch nicht mehr so heiss, sie sieht noch gut aus, ungeöffnet, Verfall und Chargennummer okay, übereinstimmend mit denen auf dem Blister, alles vorhanden … ich buche die Packung wieder ins Lager ein und unterschreibe auf dem Protokoll, dass das meine Verantwortung ist. Auf einem anderen Protokoll für’s QMS muss ich festhalten, was da passiert ist. Immerhin ist das eine sogenannte «Nicht-Konformität» : irgendetwas ist schiefgelaufen und wir wollen das in Zukunft vermeiden.

Am nächsten Tag kommt der Mann mit einem neuen Rezept für seine Frau. Ein anderes Schmerzmit Novalgin.

Von dem bin ich jetzt selber nicht so Fan (wegen der möglichen schweren Nebenwirkung einer Agranulocytose soll man es nicht allzu lange nehmen und bei der Einnahme auf das Auftreten von Beschwerden, die auf eine Blutbildveränderung hindeuten achten) … aber der Arzt hat ihr das verschrieben. Im Computer sehe ich, dass sie es auch schon einmal hatte. Vor etwas über einem Jahr. Also gleiches Procedere wie oben: Ich vermerke die Abgabe auf dem Rezept, gebe alles in den Computer ein, schreibe die Dosierung an, instruiere den Mann über das Medikament und Einnahme, mache eine Kopie vom Rezept für uns zum ablegen, kassiere ein und …. denke das war’s.

Er kommt am nächsten Tag mit der Packung zurück. Leicht entschuldigend aussehend. «Sie hat die Packungsbeilage gelesen …»

Ja, nein, ist klar. Da nutzt es auch nichts, ihm zu sagen, dass in so einer Packungsbeilage unter den Nebenwirkungen alles drinsteht, auch was noch so unwahrscheinlich ist, oder dass sie das Mittel ja auch schon hatte und vertragen hat … Sie will das nicht und damit hat es sich.

Ich nehme die Packung zurück und gebe ihm das Geld zurück. Selbes Prozedere nochmals wie oben beschrieben …ich verzichte jetzt für Euch auf eine Wiederholung.

Nur das: verdient hätte ich bei Abgabe eines dieser Medikamente egal, was ich darum herum noch machen muss (wie dem Arzt anrufen oder extra bestellen …) etwa 8 Franken. Zeitaufwand von mindestens 5 Minuten pro Rezept.

Verdient habe ich jetzt, nachdem ich 2 x Rezepte eingegeben, Abklärungen getroffen,  Medikamente wieder zurückgenommen und alles dafür nötige festgehalten habe: 0 Franken. Zeitaufwand effektiv mindestens 30 Minuten.

Das meine ich mit Unsinnarbeit.

Deshalb reagiere ich momentan auch eher ungehalten, wenn jemand einen Vorbezug möchte von einem Arzt der hier wäre UND dass wir auch noch das Rezept dafür beim Arzt besorgen. Hier ist unsere Faxnummer, bitte kontaktieren Sie rasch selber den Arzt dafür. Ansonsten: Sie dürfen die Dafalgan Zäpfchen für das fiebrige Kind gerne auch jetzt kaufen. Kosten nur 3 Franken.

Beleidigend direkt?

Manchmal muss man fast beleidigend direkt sein um einen (wichtigen) Punkt rüberzubringen, damit das verstanden wird. Ehrlich, ich bemühe mich immer freundlich, mindestens höflich und gleichzeitig möglichst … aussagekräftig zu formulieren, aber es gibt Situationen, da fällt es schwer.

Beispiele?

Man muss die Medizin nehmen, damit sie wirkt. Wirklich. Sooo häufig. Gilt auch für Eltern: „Ich habe ihm/ihr vor 4 Stunden Ibuprofen gegeben, aber das Fieber ist zurückgekommen!“ Ja … so lange wirkt das Ibuprofen etwa. Da ist nicht eine Einmalkur für Fieber. Ausserdem: Fieber ist nur ein Symptom, nicht das Problem selber.

Es könnte sein, dass ihr Rücken-/Knie-/etc -Schmerz etwas damit zu tun hat, dass sie täglich etwa 100kg extra mit sich herumtragen. Da helfen die ganzen Salben und auch Tabletten nicht ewig.

Ältere Frau kommt mit Packung Glycerin Zäpfchen (gegen Verstopfung) und sagt: „Da fehlt etwas. Da drauf steht: In den After einführen – aber in der Schachtel hat es keinen After drin.“ Es folgte natürlich meine Erläuterung dass der After ein Teil ihres Körpers ist, und wo die Zäpfchen hinkommen. Dabei musste ich nicht so nette Worte benutzen … (Es bringt mich heute noch zum Lächeln, aber „A…loch“ hat sie dann verstanden ohne brüskiert zu sein).

Weiblicher Asthmapatient mitte bis Ende 30 scheint immer viel zu schnell wiederzukommen für ihren Salbutamolinhaler. In den letzten paar Wochen hat sie laut Computerdossier 6 gebraucht. Ich frage sie, ob ihr Asthma denn so viel schlimmer geworden sei, oder ob sie ihren Inhaler verloren hat. Nein – ein naher Freund hat ihr empfohlen, dass sie abends vor dem Schlafen ihr Kopfkissen damit einsprühen soll – grosszügig. Was wohl so etwa 5-6 Sprühstösse pro Kissen bedeutet. So funktioniert das aber nicht, das muss direkt (!) in die Lunge – und ist reine Verschwendung.

Mann in den frühen 50ern bekommt Cholesterinsenkende Mittel. An einem Tag kommt es und will Blutdruck, Blutzucker und Cholesterin gemessen haben (damals machten wir das noch) – dabei fällt auf, dass sein Cholesterinspiegel sehr hoch ist. Man fragt nach und erfährt, dass er das Mittel nur nach Bedarf nimmt: also dann, wenn er „spürt, dass sein Cholesterin steigt“. Ja, er ist voll davon überzeugt, dass er das fühlen kann. Damit wäre er ein Unikum – und im übrigen: der Körper ist durchaus selber in der Lage Cholesterin zu produzieren, erhöhte Werte haben ihre Ursache oft in der Genetik, nicht nur im (aktuellen) Essen, auch deshalb nimmt man die nicht „nach Bedarf“.

Junges Pärchen, nicht älter als 18 kommt und verlangt die Pille danach. Bei der Beratung fragt der männliche Teil, der dabei sein wollte, erst nach, ob man die Pille direkt danach am Morgen nach dem ficken (seine Wortwahl) nehmen muss –  und nachdem man die Anwendung erklärt hat fragt er, warum sie das Medikament nehmen muss (und nicht er). Ich durfte ihm also erklären, dass er nicht schwanger werden könne (da ein Mann) und dass deshalb die Frau, die das kann auch die Pille nehmen muss. Ausserdem habe ich ihnen empfohlen in Zukunft immer Kondome dabei zu haben und zu gebrauchen …

Und damit zusammenhängend: Schwangerschaftstests werden nicht positiv innert Minuten nach dem Geschlechtsverkehr. Auch die neuen Frühtests werden dann noch nichts anzeigen.

In dem Sinn: freundlich lächeln und weitermachen!

smileandwave

Wenn der Arzt nicht da ist …

Es sind Schulferien in der Schweiz – und was hat die (hier schreibende) Apothekerin dann? Viele Patientenprobleme mit Patienten, deren Ärzte auch in den Ferien sind. Nicht dass ich das ihnen nicht gönnen würde … Ferien sind wichtig und richtig – und mit ein Grund, weshalb ich arbeite. Nur scheinen Ärzteferien bei vielen Patienten immer sehr … unerwartet zu kommen.

Dabei gibt es einige Ärzte, die das lange vorher ankünden. Letztens auf einem Faxrezept einen Stempel gesehen, den ich echt gut fand. Da stand drauf: „Bitte beachten Sie, dass ich vom XX.X. bis YY.X.2018 ferienhalber abwesend bin“ und dazu ein Palmenemoji und eine Sonne. Das stempelt der Arzt auf jedes ausgehende Rezept, schon Wochen vorher. Da weiss man, woran man ist.

Bei anderen stehen die Patienten dafür „plötzlich“ vor einer verschlossenen Tür. Im schlimmsten Fall nicht mal angeschrieben, weshalb der Arzt nicht anwesend ist. Das ist besonders unschön im Fall von selbst-dispensierenden Ärzten, wo die Patienten nur kurz vorbeikommen um ihre Gebrauchsmedikation abzuholen. Die habe ich danach in der Apotheke weil sie ihre Medikamente dringend und jetzt gleich brauchen … und da sie die nie bei uns bezogen haben und ich nicht in der Patientenhistorie nachschauen kann, benötigt das immer erweiterte Abklärungen und Dokumentation bis ich ihnen helfen kann. Ausserdem dürfen sie die bei mir gleich bezahlen, da ich schlechte Erfahrungen gemacht habe, was das nachträgliche Ausstellen der Rezepte durch diese Ärzte angeht.

Ah – ja. Genau dazu hatte ich noch einen anderen Fall. Da war der auch teils selbstdispensierende Arzt zwar nicht in den Ferien, sondern nur im Wochenende. Auf dem Rezept waren Durogesic Pflaster in höherer Dosierung als bisher verschrieben (bewusst und auch der Patientin bekannt so). Die Patientin beklagt sich bei uns, dass sie seit der kürzlichen Erhöhung unter Schwindel und Übelkeit leidet. Sie fragt, ob wir ihr nicht etwas abgeben können, das dagegen hilft. Diese Beschwerden sind übrigens nicht unüblich beim Beginn einer Behandlung oder bei einer Dosiserhöhung bei so starken Schmerzpflastern. Paspertin wollte ich ihr nicht unbedingt geben, da sie das noch nicht hatte und es momentan unter Beobachtung steht wegen der möglichen Nebenwirkungen. Beim Abklären erfahre ich, dass sie im Spital schon Motilium hatte, also mache  ich ihr einen Vorbezug dafür. … Und am Montag faxt der Arzt das nicht unterschriebene Rezept mit dem Vermerk zurück: „Dafür braucht es kein Rezept.“ Auf Deutsch: Soll sie doch selber zahlen und ich dem hinterherrennen. Hmpf. Danke – für nichts. Der Aufwand, da einen Kribbel und Stempel draufzumachen wäre etwa gleich gross gewesen (und der Arzt darf dafür sogar noch etwas verlangen hier … im Gegensatz zur Apotheke).

Leistung und Prämien und die Kassen …

Jetzt schon ein paar Mal aufgefallen: Wenn trotz Kontrolle der Abfrage der Versicherungsdeckung feststeht, dass der Patient nur Grundversichert ist bei der Krankenkasse und dieser dann steif und fest behauptet, dass er doch eine Zusatzversicherung hat … handelt es sich in den meisten Fällen um eine Spital-Zusatzversicherung, nicht um eine Medikamenten-Zusatzversicherung.

Ja, da gibt es Unterschiede. Bitte lesen Sie doch nochmals die Unterlagen Ihrer Krankenkasse.

Und in den restlichen wenigen Prozent stellt sich heraus, dass eine Zusatzversicherung für Medikamente tatsächlich mal enthalten war … bis der Patient die Prämien nicht (mehr) bezahlt hat.

Was gar nie stimmt: „Meine Kasse zahlt alles. Rechnen Sie es einfach der Kasse ab, das klappt schon.“

Das war vielleich irgendwann früher mal so – aber selbst wenn Sie „Luxus-Leistungs-Prämien“ zahlen … die Krankenkasse rechnen alle in der Schweiz nach Vorgaben ab. In der Apotheke gilt: Wenn etwas nicht auf der SL-Liste steht, dann übernimmt es die Grundversicherung nicht. Punkt. Was in der Zusatzversicherung übernommen wird und was nicht kann etwas differenzieren  – allerdings kann ich (dank Computer) auch hier schon ziemlich gute Voraussagen geben, wenn etwas nicht übernommen wird. Und wenn ich ziemlich sicher bin, das das nicht übernommen wird: In so einem Fall steht Ihnen frei, darauf zu verzichten oder versuchen die Rechnung selber einzuschicken (nachdem es in der Apotheke von Ihnen bezahlt wurde). (Siehe auch: Was bezahlt die Krankenkasse?)

Mit mir über die Höhe der Prämien zu diskutieren bringt nichts – dafür bin ich (als Apotheke) der falsche Ansprechspartner, auch wenn ich vielleicht sogar ihrer Meinung bin.

Wann ist Schluss?

Ich habe ein Arzt-Problem. Was … ungewöhnlich ist. Tatsächlich komme ich mit den meisten Ärzten in der Umgebung und auch sonst gut bis sehr gut aus. Man kann bei auftretenden Problemen telefonieren (oder faxen oder schreiben) und eine Lösung suchen. Die meisten Ärzte nehmen Rat oder Hinweise von unserer Seite gerne an, ohne dass sie sich dabei in ihrem Selbstwert gestört fühlen. So sollte es ja auch sein. Man arbeitet zusammen für das Wohl des Patienten. Leider gibt es Ausnahmen. Mit so einer muss ich mich im Moment herumschlagen.

Das … Grundproblem ist, dass der Arzt älter ist. Damit meine ich nicht (nur) älter als ich, sondern wirklich: er ist weit über das Alter hinaus, in dem man sich pensionieren lässt. Also: er geht so gegen die 90 Jahre. Und ja: er praktiziert noch. Deswegen habe ich ja Probleme mit ihm: er empfängt Patienten und verschreibt (potente) Medikamente auf Rezept. Das wird zunehmend problematischer, denn da stimmt einiges nicht (mehr).

Wenn man nachfragen muss … reagiert er sehr schwierig. Die Telefonnummer auf dem Rezept ist offenbar die von sich zu Hause. Wenn er abnimmt, dann nur mit „Ja?“, oder bestemfalls dem Namen … was uns schon diverse Male irritiert hat, denn wir müssen sicher sein, dass wir am richtigen Ort sind mit unseren Fragen zu den Rezepten oder Patienten. Gelegentlich erwischt man auch seine Frau und einmal hatte ich sogar die Haushilfe, die gerade anwesend war am Telefon. Er selber reagiert mürrisch, abweisend bis desinteressiert auf Nachfragen, weshalb wir das schon nur im Notfall machen … Leider müssen wir nun aber bei fast jedem Rezept nachfragen, weil irgendetwas kritisches nicht stimmt. Ein paar Beispiele weshalb wir schon anrufen mussten:

Er verschreibt dem Patienten statt dem bisherigen langwirksamen Venlafaxin ER 150 einmal täglich gegen seine Depression auf einmal normale Venlafanin 75 – ohne Dosierungsangabe. Bei Nachfrage meint er, dass der Patient da „selber entscheiden soll“ was er nehmen will … und wie. Das ist ein Medikament bei dem abruptes Absetzen (oder grosse Dosisverringerungen) mit ziemlichen Nebenwirkungen verbunden sind.

Er verschreibt der (sehr) lactoseintoleranten Patientin Valium. Auf Nachfrage nach einem Ersatz (auch die Generika haben Lactose drin), meldet er nach ein paar Tagen, sie soll halt Librium nehmen. Das ist seit meinem Arbeitsbeginn vor 20 Jahren in der Schweiz nicht mehr unter dem Namen im Handel – heute gibt es das noch als Kombipräparat… das wollte er nicht.

Er verschreibt Leponex (Clozapin) neu für einen Patienten. Da auf dem Rezept nicht steht: „BBK sic“ – also ob die Blutbildkontrolle, die bei diesem Medikament nötig ist gemacht wird – fragt man nach. Er reagiert ungehalten: O-Ton: „Ist das etwas neues?“ Nein, das ist so seit ich angefangen habe zu arbeiten. Und als ich insistiere dass das nötig ist, fragt er erst „Kann ich nicht verschreiben was ich will als Arzt?!“ – und resümiert schliesslich, dass er keine Blutbildkontrollen machen kann und wird und empfiehlt dass ich das trotzdem abgeben soll und der Patient halt noch zu einem anderen Arzt gehen soll für die Kontrollen … Der (wahrscheinlich) shizophrene Patient hatte daran gar keine Freude.

Auf Rezept steht Risperdal 1mg (keine Dosierung) und Valpurin 300mg  Valpurin gibt es nicht als Medikamenten-Namen in der Schweiz, wir vermuten, dass es sich um Valproinsäure handelt, aber da „vermuten“ bei Rezepten nicht reicht fragt man zur Sicherheit beim Arzt nach. Antwort: „Das war der Wunsch der Patientin, dass ich das so aufschreibe. Nein, dann geben sie ihr das nicht.“ Ein Medikament gegen Epilepsie, bipolare Störungen und Depressionen, die nicht anders behandelt werden können…

Beinahe lustig ist dagagen was mir der Patient (mit dem ich anlässlich eines Rezeptes über ihn reden konnte) berichtete: dass der Arzt während den Terminen (beim Arzt zu Hause notabene) regelmässig fast einschläft.

Das sind nur die letzten Beispiele. Bei mir (und meinen Mit-Apothekerinnen) hinterlässt das einfach zunehmend ein unangenehmes Gefühl. Der Arzt war früher ein sehr guter und bekannter Arzt … hat aber offenbar den Moment verpasst, aufzuhören.

Ah ja – ich habe meine Bedenken an die dafür zuständigen Stellen gemeldet. Ein „First“ für mich in bald 20 Jahren Berufsleben – und ich habe es auch wirklich nicht gerne getan.

Ergebnis: Der Arzt besitzt (tatsächlich) noch eine Praxisbewilligung und der Kantonsarzt meint, meine Bedenken und was bisher vorgefallen ist reichen nicht aus für eine Untersuchung zum eventuellen Entzug derselben.

Das stimmt: bis jetzt ist nichts „passiert“ – hauptsächlich weil ich und die anderen Apotheker da wirklich ein Auge drauf haben … aber …? Vielleicht muss es ja nicht grad eine Untersuchung zum Entzug sein – aber jemand sollte mit ihm reden.