Nicht hilfreiche Helplines

Diese Packung Tenormin 25mg ist momentan so in Österreich im Handel:

tenorminteilbar

Keine Sache, oder? Ausser, dass seit einem Wechsel die Tabletten nicht mehr teilbar sind.

Da ist aber deutlich eine teilbare Tablette (mit Bruchrille) auf der Packung.

Das ist schon verschiedenen Apothekern aufgefallen und man hat bei der Firma angefragt. Die Reaktionen sind … speziell.

Das sei keine teilbare Tablette auf der Packung, sondern ein „Logo“. Alternativ: Man warte auf die Zulassung, damit man die Verpackung ändern kann.

Bis dann sind aber verschiedene Chargen im Umlauf, die optisch nicht zu unterscheiden sind. Die Firma hat einfach die unteilbaren (neuen) Tabletten in die alten Schachteln gepackt.

Sehr schön auch der Kommentar auf fb dazu von einer Kollegin, die bei der Helpline der Firma anrief um zu fragen, was der Patient, der nur eine halbe Tablette nehmen soll denn jetzt am besten macht? Anstatt Info zu geben, wie man am besten vorgeht, wird da jegliche Verantwortung abgeschoben: Sie wollen die Initialen des Patienten, wissen, welcher Arzt das verschrieben hat und das (wo?) melden, weil der Patient das geteilt nimmt und das so nicht zugelassen ist. Teilen ist/war hier nämlich nur zur erleichterten Einnahme okay, aber nicht zur Halbierung der Dosierung ….

Das erinnert mich stark an die Mitarbeiterin der Firma, bei der wir angerufen haben um nachzufragen, was die Kundin, die ihrem Familienmitglied ein in dem Land nicht erhältliches Medikament mitbringen wollte am besten tun soll. Das Problem war, dass das Medikament bis zur Anwendung gekühlt gelagert werden muss. Wir wollten anfragen, wie man das am besten handhabt (Kühlbox? versendet die Firma das vielleicht direkt?), ob das Medikament für ein paar Stunden eventuell Temperaturen über 8 Grad (vielleicht bis 20 Grad) verträgt und ob sie da Erfahrung oder Tests haben betreffend Haltbarkeit danach. Auch da kam dann alles … nur keine Antwort zu unseren Fragen. Letztendlich wurde uns noch angegeben, dass wir als Apotheke auch nach dem Verkauf des Medikamentes verantwortlich dafür seien, dass das Medikament richtig gekühlt beim Patienten (in dem Fall ein paar hundert Kilometer entfernt und im Ausland) ankommt! Danke dafür (nicht). Aber wir wissen immer noch nicht, wie das gehen soll …

Jegliche Verantwortung wird da geschickt abgelenkt. Hattet ihr auch schon solche Erfahrungen?

Nota bene: das hatten wir auch schon anders. Ich frage mich nur, ob das ein neuer Trend ist?

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Kleine Medikamentenodyssee – weshalb ständige Wechsel nicht gut sind.

Das Bild habe ich von der pharmasuisse geklaut – ich hoffe sie verzeihen mir, dass ich es zu Anschauungszwecken hier bringe. Es illustriert die Geschichte einer kleinen Medikamentenodyssee:

Medikamentenumstellung

Eine ältere Frau (Typ Grossmami) nimmt diese Dauermedikation (vom Arzt verschrieben):

  • Metfin 850
  • Diamicron MR 60mg
  • Pravalotin Mepha 40
  • Aspirin cardio 100
  • Co Valsartan Sandoz 160/12.5

Es handelt sich dabei um Medikamente gegen erhöhten Blutzucker, Cholesterin, Blutverdünner und Blutdruckmedikament. Dann hat sie einen Sturz und muss ins Spital. Dort wird dieselbe Medikation so gegeben:

  • Glucophage 850mg
  • Diamicron MR 60mg
  • Pravalotin Mepha 40mg
  • Aspirin Cardio 100
  • Co-Diovan 160/12.5

Man beachte die kursiv geschriebenen: sie entsprechen der Medikation vor dem Spitalaufenthalt in Wirkstoff, aber es sind die Medikamente von anderen Firmen – diejenigen, mit denen das Spital Verträge hat.

Das macht im Spital selber wenig, da die Patientin die Tabletten täglich in den kleinen Plastikgläslein zum schlucken gerichtet und vorgesetzt bekommt … höchstens ist sie etwas verwirrt, dass das dasselbe sein soll, denn auch die Tabletten innen sehen anders aus als ihre gewohnten – aber das wird schon stimmen.

Dann kommt sie zum wiederaufbauen in die Reha, wo sie die Medikamente weiter nehmen muss – aber dort werden dieselben Medikamente so zusammenstellt:

  • Metformin Mepha 850mg
  • Diamicron MR 60
  • Pravalotin Mepha 40
  • Aspirin Cardio 100
  • Valsertan HCT Actacis 160/12.5

Danach kann sie wieder nach Hause. Sie bekommt ein Rezept mit, das sie in der nächsten Apotheke einlöst, damit sie bis zum Besuch beim Hausarzt genug Medikamente hat.

Beim nächsten Besuch unternimmt der Hausarzt den löblichen Versuch, das etwas zu vereinfachen, indem er dies verordnet:

  • Janumet 60/850
  • Pravalotin Mepha 40
  • Aspirin Cardio 100
  • Co-Valsartan Sandoz 160/12.5

Er hat also die Blutzucker-medikation (das Metformin und Diamicron) in einer Tablette „zusammengefasst“, das Janumet ist ein neueres Kombinationspräparat.

Man muss hoffen, dass die Frau auch nach dem Sturz noch alle Sinne zusammen hat und die perfekte Übersicht über ihre Medikation. Denn wenn sie Pech hat, hat sie von demselben Medikament jetzt Mehrfachpackungen oder Reste von angefangenen Packungen zu Hause mit unterschiedlichen Namen:  Metfin 850, Glucophage 850mg und Metformin Mepha 850mg ist alles dasselbe …  zusammen mit dem Janumet 60/850 sollte sie es auch nicht nehmen, denn auch darin ist derselbe Wirkstoff.

Das gleiche gilt für Co Valsartan Sandoz 160/12.5, Co-Diovan 160/12.5 und Valsertan HCT Actacis 160/12.5 – alles dasselbe, auch wenn die Namen unterschiedlich sind und die Tabletten immer anders aussehen.

Die Stammapotheke kann in einem solchen Fall helfen. Indem sie die Übersicht über die auch von verschiedenen Ärzten oder Institutionen verordneten Medikamente behält. Indem sie (nach Möglichkeit) bei einem (bekannten) Generikum bleibt und die Frau nicht durch ständige Wechsel verwirrt wird.  Indem Doppelverordnungen erkannt werden und die Patientin bei Neumedikation informiert wird.

Wir versuchen nach Möglichkeit, die Medikation gerade bei älteren Leuten konstant zu halten um solche Verwirrungen zu vermeiden. Es hat sich inzwischen auch gezeigt, dass solche Wechsel in der Medikation nicht nur zu (ungewollter) Überdosierung wegen Mehrfacheinnahmen führen, sondern auch die Compliance bei den Patienten sinken lässt: sie trauen dem Medikament nicht gleich und nehmen es dann nicht mehr.

In Deutschland haben sie diese Situation Dank der Rabattverträge der Krankenkassen bei so ziemlich jedem Medikament, bei dem es Generika gibt. Da schreibt die Krankenkasse vor, welches Generikum von welcher Firma abgegeben werden muss – und die wechseln teils Vierteljährlich (!).

Und hier in der Schweiz dürfen wir in der Apotheke noch aussuchen, welches das bestgeeignete ist … aber die Krankenkassen drängen schon sehr in dieselbe Richtung: bald wird hier wohl auch vorgeschrieben werden, dass wir das günstigste (lies: billigste) Generikum nehmen müssen – und wenn der Patient etwas anderes will, wird er wohl aufzahlen müssen. Darauf freue ich mich gar nicht. Da das billigste Medikament auch gelegentlich wechseln wird, sind häufige Umstellungen dann zu erwarten. Die Lagerhaltung wird noch schwieriger: dann muss halt mehr bestellt werden und es dauert länger, bis der Patient es bekommt. Die Verwirrung bei den Patienten steigt und die Einnahmetreue nimmt ab – nicht genommene Medikamente wirken nicht … ob die Krankenkasse dadurch wirklich so viel einspart?

Rost, Metallsplitter und verlängerte Verfalldaten – Qualitätsproblem im Schweizer Gesundheitssystem?

Die Schweiz ist ein kleiner und ziemlich gut abgeschotteter Markt, vor allem was Medikamente und Medizinprodukte betrifft. Als solcher ist er auch sehr gut kontrolliert – die Swissmedic ist Zulassungs- und Aufsichtsbehörde.

Qualitativ sind wir Spitze. Dafür sorgen die hohen Hürden bei der Zulassung und die Kontrollen bei Medikamenten und Medizinprodukten. Und ich will auch, dass das so bleibt – mit ein Grund, weshalb ich wirklich nicht für Parallelimporte bei den Medikamenten bin. Dass das eine mögliche Einfallstelle für Arzneimittelfälschungen in die Lieferkette ist, mussten sie in Deutschland jetzt schon mehrmals bemerken.

Aber gestern kommen gleich zwei Vorfälle betreffend der Qualität von Medikamenten und Medizinprodukten ans Tageslicht, die beide Spitäler betreffen und sehr unschön sind.

Fall eins: Die Firma Alkopharma aus Martigny VS verfälscht während Jahren die Verfalldaten um die Medikamente länger verkaufen zu können. Die Ampullen Krebsmedikament haben eine Haltbarkeit von nur 18 Monaten und werden künstlich (und ohne Stabilitätsstudien) verlängert und nach 7 Jahren noch verkauft in Frankreich und der Schweiz. Krebsmedikamente sind teuer, dementsprechend geht es hier um Millionen Franken. Abgelaufene Medikamente enthalten wegen dem Abbau mit der Zeit nicht mehr die selbe Wirkstoffmenge – sie entfalten also auch nur noch eine reduzierte Wirkung. Der Fall betrifft die meisten grossen Schweizer Spitäler. 

Da können die Spitäler nicht viel dafür – haben sie doch bei (anscheinend) zuverlässiger Quelle ihre Medikamente bezogen … und leiden jetzt wahrscheinlich darunter, dass als Folge der Sistierung einige (wichtige) Medikamente der Firma mehr nicht mehr lieferbar sind. Und in der Schweiz haben wir kaum Ausweichmöglichkeiten.

Fall zwei: Drei grosse Spitäler kaufen über Jahre bei der Firma Swsi teils grob fehlerhafte Medizinprodukte ein. Die Swsi Medical AG im Kanton Zug vertrieb günstige Medizinprodukte, die aus Pakistan stammen. Die Ärzte und Einkaufsverantwortlichen bemängeln zwar die Qualität in mehreren Emails an die Firma – wir reden hier von verbogenen, rostigen Instrumenten, falsch beschrifteten Packungen, brechenden Saugkanülen und verstopfende Sauger, Rückstände wie Metallsplitter in Saugkanülen und ähnlich beunruhigendem – aber sie machen keine Meldung an die Swissmedic. Deshalb sind die Spitäler inzwischen bestraft worden und die Swsi ist in Liquidation. Die Strafe an die Spitäler betrug übrigens 5000 Franken … man fragt sich, ob das in Kauf genommen wurde – ich bin sicher, der Billigeinkauf der Produkte über Jahre hat sich rentiert.

Hmm, hmm – Sparen im Gesundheitssystem, aber man schaue gut an welcher Stelle.

Euthyrox für Frankreich – oder: never change a running system

Seit ein paar Monaten bekommen wir auch hier in der Schweiz vermehrt Rezepte aus Frankreich über Euthyrox.

euthyroxfrance
Zuerst war ich ja etwas irritiert … ganz offensichtlich gibt es das Medikament dort auch, weshalb also sollen sie zu uns das kaufen kommen? Vor allem, da es wohl in der Schweiz etwas teurer sein dürfte als in Frankreich.

Des Rätsels Lösung findet sich im Internet – und eine betroffene Patientin hat mich sogar per mail auf dem Blog informiert.

In Frankreich wurde . Man wollte den Wirkstoff (Levothyroxin) stabiler und länger haltbar machen und hat dabei den Hilfsstoff Lactose (der ja auch immer unbeliebter wird wegen der Lactoseintoleranz gewisser Patienten) durch Zitronensäure und Mannitol ersetzt. Kein Ding sollte man denken – es wurden auch Bioverfügbarkeitsstudien durchgeführt, damit die neuen Tabletten gleich aufgenommen werden, denn gerade das ist bei Schilddrüsenmedikamenten oft das Problem: wegen unterschiedlicher Aufnahme sind sie nicht beliebig untereinander austauschbar und ein Wechsel des Medikamentes kommt häufig einer Neueinstellung gleich.

Die Ärzte wurden über die Änderung kurz informiert, die Öffentlichkeit aber nicht – die Packung und die Tabletten sahen weiterhin gleich aus und es sollte ja auch gleich wirken.

Jetzt reklamierten aber tausende Patienten nach dem Austausch durch das neue Euthyrox über Nebenwirkungen die sie vorher nicht hatten: mehr Müdigkeit, Schwindel, Krämpfe und Gedächtnisstörungen. Symptome die auch Schilddrüsenfunktionsstörungen machen – Anscheinend ist das doch nicht „das gleiche“. Selbst eine Petition wurde gestartet um das „alte“ Euthyrox zurückzubringen – innert kürzester Zeit kamen über 200’000 Unterschriften zustande.
Bis die Firma reagiert hat, gingen die Patienten aus Frankreich ins nahe Deutschland … oder eben die Schweiz, wo es das Euthyrox in der ursprünglichen Formulierung noch gibt.

Inzwischen wird für einen Teil der Patienten das Euthyrox aus Deutschland importiert, aber nicht für alle – ein Teil muss sich das immer noch selber besorgen. Das ist der Grund, weshalb ich auch hier in der Schweiz Levothyrox-Rezepte sehe.

Anscheinend hat die Firma inzwischen eingelenkt die Tabletten in der alten Formulierung wieder auf den Markt zu bringen. Ein Wechsel zu einem anderen Schilddrüsenmedikament wäre in Frankreich übrigens nicht so einfach: Merck ist der einzige Anbieter dafür.

Das wird missbraucht?

Medikamente werden noch häufig und gerne missbraucht. Das hat verschiedene Ursachen, angefangen dabei, dass bei vielen Leute im Kopf ist: es ist ja ein Medikament, also sicher nicht so ungesund, wie die Droge von der Strasse. Das … mag in dem Sinne stimmen, dass die Qualität des Medikaments kontrolliert ist und sich darin nicht so Zeugs wie zum Beispiel Wurmmittel zurm Strecken findet (alles schon von Kunden gehört, die nebenbei noch Drogen konsumieren), aber das bedeutet nicht, dass es anders wirken würde (im positiven wie im negativen) wie manche Strassendroge.

Während wir in der Apotheke bei vielem wissen, dass es missbraucht wird (Beruhigungsmittel wie Benzodiazepine und Z-Substanzen stehen da zuoberst auf der Liste, gefolgt von starken Schmerzmitteln), ist es bei anderem noch nicht so im Fokus.

Wusstet ihr, dass zum Pregabalin (Lyrica und Generika) in der Szene ganz gross im Kommen ist? In den USA sind sie demnächst so weit, dass sie das wohl auch praktisch unter die Gesetzgebung der Betäubungsmittel nehmen.

Aber auch hierzulande kann ich das sehen – zuletzt an der Frau, mit der wir schon ein Wort hatten wegen ihrem Stilnox-Konsum, jetzt hat sie auf ihr Dauerrezept in den letzten zwei Monaten zwei Mal Packungen zu 168 Stück bezogen … obwohl die letzte Dosierungsanweisung, die ich hatte bei 2 Kapseln pro Tag liegt. Der bezogenen Menge nach nimmt sie aber eher 5-6 Kapseln täglich. Zeit für ein Gespräch jedenfalls … und je nach Ausgang des Gespräches für einen Kontakt mit dem verschreibenden Arzt.

Sowas überrascht mich wenig, immerhin fällt das auch unter „Schmerzmittel“ sogar mit „Angstlösender Wirkung“. Anderes dann schon mehr:

Loperamid zum Beispiel. Wusstet ihr, dass man das missbrauchen kann? Das Mittel gegen Durchfall  – besser bekannt als Imodium ist strukturell sehr nahe verwandt mit den Opioiden (Pharmazeuten wissen das). Man nützt dabei eine von deren Nebenwirkungen aus: sie wirken im Darm stark hemmend und machen Verstopfung. Weil Loperamid aber im Gegensatz zu den Opioiden (Schmerzmitteln) die Blut-Hirnschranke nicht überwinden kann (und das, was es doch schafft aktiv wieder nach draussen befördert wird), wirkt es nicht euphorisierend oder Schmerzstillend und hat damit kein Abhängigkeitspotential. Und ehrlich: wer nimmt ein dermassen stopfendes Mittel (es legt die Darmtätigkeit praktisch flach) auch freiwillig – und kann dann Tagelang nicht mehr auf die Toilette?

Nun … offenbar gibt es Leute, die das auf sich nehmen. Ich bin darauf gekommen, nachdem das ein Kunde mit ausgesprochen schlechten Zähnen (häufig ein Hinweis auf ein Leben mit Drogen) regelmässig abends bei uns holen gekommen ist. Zu häufig, als dass er das gegen Durchfall nehmen würde, die Tagesdosis liegt da ja bei 8 Kapseln. Weil ich neugierig bin, habe ich mich dann hingesetzt und etwas nachgeforscht. Und bin auf erstaunliches gestossen. Nicht nur wird Imodium gerne hochdosiert genommen um Entzugssymptome zu mildern – zu denen auch Durchfall gehören kann, offenbar wirkt es in sehr hohen Dosen doch etwas berauschend. In der richtigen Kombination mit einem Enzymhemmer schafft es den Sprung über die Blut-Hirn-Schranke und wirkt dann doch opioid-artig. Interessierte lesen. Dies ist im übrigen nicht als Anleitung zum Missbrauch gedacht – mehr als Warnung.

Neu habe ich noch etwas, das ich nie erwartet hätte im Verdacht: Omeprazol. Das, nachdem ich jetzt innert Wochenfrist die zweite Anfrage hatte von … eher zwielichtigen Gestalten hatte. Beide Männer fragten nach den „Kapseln im Döschen für die Magenschleimhaut“ – und waren enttäuscht, dass ich nur Tabletten da hatte (Pantoprazol oder Omeprazol). Es muss unbedingt die Kapseln sein? Und irgendwie habe ich stark das Gefühl, dass sie das nicht als Magenschutz brauchen wie angegeben. Aber für was dann? In den einschlägigen Foren finde ich wenig. Aber ich glaube das es damit zusammenhängt:

Omeprazol kann die Elimination von CYP2C19-Substraten, wie zum Beispiel der Antiepileptike Diazepam und Phenytoin verlängern und so deren unerwünschte Wirkungen verstärken. Quelle:

Das scheint die Lösung zu sein. Es gibt ja Leute, für die das nicht unbedingt eine unerwünschte Wirkung ist, wenn dann das Benzodiazepin stärker / länger wirkt, weil das Omeprazol dessen Abbau behindert und die Konzentration im Blut anhebt (!). So steht dann in einem englischen Drogenforum:

I have mixed temazepam and omeprazole on several different occasions and from what I can tell it is the perfect mixture.. and not with just tempazepam either! It applies to all benzodiazepinesupercooldrugs.

Anscheinend hat man die Wirkung bei Valium (Diazepam), Temazepam und Haldol, eventuell aber auch bei weiteren und auch bei Methadon.

Das sind bis jetzt bessere Vermutungen, aber vielleicht ist es nicht schlecht, wenn man in der Apotheke ein Auge auf die richtige Anwendung auch so „unverdächtiger“ Substanzen hat. Hattet Ihr denn auch schon so Anfragen? Oder für anderes, wo man nicht denken würde, dass das missbraucht wird?

Das Problem mit den ausländischen Medikamenten …

Der Herr, der seine Medikamente so wie’s aussieht hauptsächlich im Ausland bezieht steht wieder mit einem Problem bei mir in der Apotheke. Er ist übrigens kein Online-Apotheken-Kunde, nein, er geht nur hauptsächlich in seinen (häufigen) Ferien in der Türkei zum dortigen Arzt und kauft die Medikamente dann dort. Ja – kann jeder halten, wie er will. Nur hat er gelegentlich auch ausserhalb der Ferien akute gesundheitliche Probleme – und das sollen dann immer wir möglichst gleich richten, denn einen Hausarzt hier hat er nicht.

Heute kommt er mit einem kleinen Fläschchen und erklärt, dass er das gegen Ohrenschmerzen hat und dass er gerne so eines kaufen möchte. Das Fläschchen ist nicht von hier – aber ich kann ausser dem Namen erkennen, dass es Augentropfen sind mit Antibiotium und Cortison. Garantiert rezeptpflichtig … wenn es die Kombination hier genau so überhaupt gibt.

Ich versuche ihm das zu erklären:

„Das sind antibiotikahaltige Augentropfen …“

„Ohrentropfen!“

„Nein es sind tatsächlich Augentropfen, sehen Sie, das steht da drauf.“

„Aber der Arzt hat mir gesagt, das ist für die Ohren!“

„Das kann schon sein, da habe ich auch hier schon gesehen, dass Augentropfen für die Ohren angewendet werden. Jedenfalls enthält es ein Antibiotikum und Cortison – die sind demnach rezeptpflichtig in der Schweiz …“

„In der Türkei habe ich das ohne Rezept bekommen!“

„Ja – und hier in der Schweiz brauchen Sie eines dafür – selbst wenn ich etwas in der gleichen Kombination finden wür …“

„Ja, geben Sie mir einfach ähnliche Ohrentropfen!“

„Ich kann Ihnen nur welche mit desinfizierender Wirkung und lokalem Schmerzmittel geben, keine mit Antibiotika.“

„Aber ich will wieder diese hier!“

„Und die kann ich ihnen nicht geben, selbst wenn es sie so in der Schweiz gäbe – was sie nicht tun.“

„Soll ich denn die einfach weiternehmen?“

Ich schaue das Fläschchen misstrauisch an. „Wie lange nehmen Sie die denn schon?“

„Ah, schon ein paar Wochen. Aber nicht durchgehend.“

„Und sie haben Ohrenschmerzen?“

„Ja, gelegentlich wieder ein bisschen.“

„Dann würde ich die nicht mehr benutzen und gehen Sie doch bitte zum Arzt, das abklären zu lassen.“

„Aber ich habe hier keinen Arzt.“

„Dann zeigen Sie es in einer walk-in-Klinik oder Sie gehen ins Spital?“

„Könnten Sie mir nicht einfach Ohrentropfen geben? Sie sind doch eine Apotheke!“

„Ich fände es besser, wenn Sie das einem Arzt zeigen gehen. Wenn Sie das schon so lange haben und das mit den Tropfen hier nicht wirklich weggegangen ist, dann nützen die, die ich habe wohl nicht genu …“

„Geben Sie mir einfach etwas!“

Ja gut. Ich habe ihm dann freiverkäufliche, desinfizierende Ohrentropfen verkauft.

So im Nachhinein … ich hätte ihm auch freiverkäufliche desinfizierende Augentropfen für die Ohren verkaufen können, wenn er schon das wollte …