Von Codein und Nasentropfen und ändernden Empfehlungen

Ausmisten ist wichtig. Auch in der Apotheke. Man glaubt manchmal nicht, was sich so alles ansammelt – und manchmal noch weniger, wie schnell etwas auf einmal obsolet ist.

Das Wissen um die Anwendung der Medikamente ist im ständigen Wandel. Was gestern korrekt war und von allem gemacht wurde, kann heute tatsächlich als überholt und schlecht gelten.

Beispiel über das ich vorhin gestolpert bin: Codein bei Kindern. Bis 2015 (2016?) war das usus, auch Kindern ab 3 Jahren ohne Rezept (und darunter mit Rezept) Codein bei hartnäckigem Husten zu geben. Das ist die Broschüre, die ich von einer Firma noch bei uns gefunden habe:

makatussintropfen

Die kann ich definitiv wegwerfen. Heute steht in der Packungsbeilage deutlich:

Kontrainduziert bei Kindern unter 12 Jahren

und bei 12-18 Jährigen steht seitdem auch die Einschränkung, dass es bei Atembeschwerden (wie Asthma) nicht angewendet werden darf.

Grund ist die bekannte (und gefürchtete) Atemdepression – man atmet weniger und kann ganz aufhören, was gerade im Schlaf gefährlich ist. Das war vorher schon bekannt, nur ist das Risiko bei Kindern höher / schwer vorhersehbar. Deshalb ist man lieber vorsichtig.

Immerhin ist Husten ja auch ein Reflex des Körpers, etwas, das eigentlich Sinn macht und gut ist – auch wenn es lästig sein kann. Den muss man nicht zwingend unterdrücken.

Momentan sehen wir einen (ähnlichen) Wechsel bei den Nasensprays und der Anwendung bei Kindern. Abschwellende Nasensprays mit Xylometazolin können (auch in Kinderdosierung) bei Säuglingen und Kleinkindern Kreislaufprobleme machen – und verlieren nun teils die Zulassung unter einem bestimmten Alter. Ich beobachte das noch, wo und welche alles.  Aber wir empfehlen da wir bei Kindern sowieso in erster Linie die Salzlösungen zum spülen und die abschwellenden Tropfen erst ab 2 Jahren, nur kurzfristig und im Akutfall so wenig wie möglich – auch wegen des Gewöhnungseffekts.

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Reisevorbereitungen in der Apotheke

Länger nichts mehr gechrieben, richtig? Tut mir leid – ich war ziemlich beschäftigt mit Ferienvorbereitungen und so. Nicht nur mit meinen offensichtlich: am Samstag durfte ich in der Apotheke gleich zwei Reisebratungen machen. Jetzt … ich liebe Ferien und Reisen und Reiseberatungen gehören in der Apotheke zu den Sachen, die ich wirklich gerne mache. Das kann man mir immer geben … ausser. Ja. ausser ich habe so eine Person wie mir sie Urs am Samstag „übergeben“ hat: „Sie hat da noch ein paar Fragen wegen ihrer Reise nach Südafrika.“

Ja, die hatte sie – allerdings bin ich nicht sicher, weshalb sie jetzt mich dafür „gebraucht“ hat. Ich war schon (diverse Male) in Südafrika und weiss auch von den Seiten für die Reisevorbereitung wie Tropimed und Safetravel, was es dafür braucht. Ja, wir haben zusammen die Reiseapotheke zusammengestellt – dafür haben wir eine Checkliste. Die ist sie mit mir (oder besser vor mir) durchgegangen und hat dann für sich aufgeteilt, was sie schon alles hat, noch braucht und wo sie das alles hinmacht. Also: Ins Handgepäck oder ins Reisegepäck? Oder in die Handtasche, die sie auch noch mitnimmt. Und alles hat sie mittels ihrem Notizbuch jetzt schon mal „verteilt“. Vor mir. Während einer halben Stunde.

Oh – ihr Notizbuch. Da kam alles rein. Das sah echt in etwa so aus: (Bildausschnitt aus dem Netz)

notizbuch

Es wurde alles säuberlich notiert, was ich vorgeschlagen und gebracht habe (Ihr kennt das: Grundmedikation, die sie schon nimmt? Schmerzmittel? Wundversorgung? Mücken- und Sonnenschutz? Nasenspray? Mittel gegen Magen-Darm-Probleme? Allergien? etcpepe) …

Ich habe gefragt, wann sie reist und wo sie hingehen? – Im April und in einen Privatpark neben dem Krüger Nationalpark. Sie darauf hingewiesen, dass das Hochrisikozeit und -Gebiet ist und dass sie für dort wohl nicht nur Mückenschutz sondern Malariaprophylaxe braucht. Das wollte sie gar nicht hören. „Das Zeug ist Gift, und das nehme ich nicht!“

Das hat mich jetzt doch etwas perplex gemacht. Ja, okay: Es bleibt ihre Entscheidung, aber so ungefährlich ist Malaria nicht – und ich habe schon selber mitbekommen, dass Leute daran gestorben sind, wie Kinga damals (was ich heute noch enorm traurig finde, da es so vermeidbar gewesen wäre) – deshalb habe ich nochmals einen Anlauf genommen, ihr das zu vermitteln, mit der Geschichte von dieser jungen Frau … und ihre Antwort darauf war nur: „Dann war das halt in ihrem Schicksal“. Gut, dann unterlasse ich da alle weiteren Versuche, wenn, liegt das halt auch in ihrem Schicksal. Auch wenn sie dafür offenbar für jeden anderen Sch… vorbereitet sein will – dem Notizbuch nach und ihren eifrigen Einträgen vor mir.

Eine halbe Stunde (und viele Mittel und Tipps) später hat sie dann genau einen kleinen Antibrumm-Spray gekauft und ist gegangen.

Urs hat wohl meinen Blick ihr nach gesehen und kam sich entschuldigen, dass er sie mir übergeben hat. Unnötig – wie gesagt, eigentlich mache ich das sehr gerne und auch er konnte nicht ahnen, was da kommt.

Aber das Leben (und die Arbeit) ist erstaunlich ausgleichend: Ein paar Stunden später hatte ich jemanden, der nach Südamerika reiste und meine Tipps und Informationen dankbar angenommen hat – und für über 100 Franken noch die Reiseapotheke aufgestockt hat. Auch er brauchte Malariamedikation – aber nur als Notfallmedikament und hat den Hinweis dafür dankbar aufgenommen. Ich konnte ihm auch sagen was, leider braucht man dafür noch ein Rezept … aber mit Hausarzt kann er das wohl auch per Telefon erledigen.

Also: alles wieder gut. Und bald geht’s bei mir los.

Differenzierter Selbstbehalt Neuerungen

Etwas für meine Schweizer Mit-Apotheker und Pharmaassistentinnen – für die deutschen Leser ist das höchstens interessant um zu zeigen, dass die Schweiz auch kompliziert kann …

Uns fiel auf, dass im Apothekenprogramm bei manchen Medikamenten ein Selbstbehalt von 20% (also erhöht) angezeigt wurde, obwohl der Preisunterschied wirklich minimal ist. Aktuelles Beispiel ist Ponstan – da kostet das Originalfür 100 Tabletten (ohne Checks) CHF 27.50 und die Generika sind alle CHF 25.25,  Das wäre eine Differenz von 8.96% … wesentlich weniger als 20%, wie es mal für den differenzierten Selbstbehalt geheissen hat.

Wieso? Respektive – stimmt das so?

Auf der findet sich diese Info:

Die Kostenbeteiligung für Arzneimittel (Selbstbehalt) beträgt für Arzneimittel grundsätzlich 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten. Sind in der Spezialitätenliste (SL) mehrere Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung aufgeführt, so kann der Selbstbehalt 20 Prozent betragen.

Ein erhöhter Selbstbehalt kann zur Anwendung gelangen, wenn das Patent eines Wirkstoffes abgelaufen ist und deswegen Generika erhältlich und in der SL gelistet sind. Von einem erhöhten Selbstbehalt können Originalpräparate, Co-Marketing-Arzneimittel und Generika betroffen sein.

Für Arzneimittel, deren Fabrikabgabepreis einen bestimmten Grenzwert überschreitet, erhöht sich der Selbstbehalt 20 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.

Nichts neues hier – da steht einfach, dass sobald Generika vorhanden sind, der Selbstbehalt den man selber übernimmt (stellt bei uns die Krankenkasse in Rechnung) höher als die üblichen 10% sein kann. Das hat man eingeführt, damit die Patienten auch Generika bevorzugen (und die Kassen sparen). Das ist okay.

Weiter steht da: (Hervorhebungen durch mich)

1. Selbstbehalt von Arzneimitteln
Der Selbstbehalt, den eine versicherte Person beim Bezug eines Arzneimittels bezahlen muss, beträgt grundsätzlich 10 Prozent. Artikel 38a Absatz 1 KLV sieht vor, dass Arzneimittel, die im Vergleich zu anderen Arzneimitteln gleicher Wirkstoffzusammensetzung zu teuer sind, mit einem erhöhten Selbstbehalt von 20 Prozent belegt werden. Per 1. März 2017 sind diesbezüglich Änderungen in Kraft getreten. Ein erhöhter Selbstbehalt von 20 Prozent für ein Arzneimittel gilt nun dann, wenn es auf Basis Fabrikabgabepreis den Durchschnitt des günstigsten Drittels aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der SL um mindestens 10 Prozent übersteigt (Art. 38a Abs. 1 KLV). Vom erhöhten Selbstbehalt sind sowohl Originalpräparate, Co-Marketing-Präparate als auch Generika betroffen. Das Verfahren der Berechnung ist in Artikel 38a Absätze 2-4 KLV geregelt.

Also neu muss die Differenz nur noch 10% betragen, damit die Regel greift. Ausserdem haben sie die Berechnungsgrundlage angepasst:

1.1. Berechnung des günstigsten durchschnittlichen Drittels
Massgebend für die Berechnung des günstigsten durchschnittlichen Drittels ist neu der Fabrikabgabepreis (FAP) der umsatzstärksten Packung pro Dosisstärke einer Handelsform aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der SL. Nicht berücksichtigt werden dabei die Packungen (auf Ebene Dosisstärke), die in den Monaten April, Mai und Juni 2017 keine Umsätze aufwiesen (Art. 38a Abs. 2 KLV i.V.m. Ziff. G.1.5 des Handbuches betreffend die SL vom 1. Mai 2017). Präparate, die über die gleiche Zeitspanne einen Umsatz von 0,3 Prozent oder weniger gemessen am Gesamtumsatz der Arzneimittel gleicher Wirkstoffzusammensetzung aufweisen, werden in die Berechnung ebenfalls nicht miteinbezogen.

Zum errechneten Wert des günstigsten durchschnittlichen Drittels werden neu 10 Prozent addiert. Liegt der FAP der umsatzstärksten Packung einer Dosisstärke eines Präparates bei diesem Grenzwert oder darüber, wird es für die betreffende Dosisstärke mit einem Selbstbehalt von 20 Prozent belegt. Dieser gilt dann für sämtliche Packungsgrössen dieser Dosisstärke.

Da haben sie aber etwas gerechnet … und viel Spass, wenn ich das mal dem Kunden erklären darf.

Beim Beispiel Ponstan ist es offenbar so, dass die „umsatzstärkste Packung“ eine 10er Packungsgrösse ist. Bei denen kostet das Original CHF 6.25 und die Generika variieren von CHF 5.55 bis CHF 5.80 (und von 7.2 – 11.2%). Damit fällt das unter die Regelung und das Original wird mit erhöhtem Selbstbehalt belegt. ALLE Grössen. Für den Kunden, der da nun 20% statt 10% Selbstbehalt bezahlen muss, bedeutet das, dass er beim Ponstan für 100 Tabletten CHF 5.50 selber übernehmen muss, statt CHF 2.50 für ein Generikum. 3 Franken mehr.

Ich bezweifle ja, dass das in dem (unteren) Preissegment den Leuten wirklich auffällt. Aber wir müssen in der Apotheke die Leute darauf aufmerksam machen (und versuchen, sie auf ein Generikum zu bringen, wenn möglich). Bei dem hier ist das meist (trotzdem) kein Problem.

Die Ärzte, die die Medikamente verschreiben werden hier aber auch nicht ganz ausser Acht gelassen: Auf der BAG Seite steht auch:

Der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin informiert die versicherte Person, wenn in der SL mindestens ein mit dem Originalpräparat austauschbares Generikum aufgeführt ist.

Upps? Das ist also vorgeschrieben. Wäre schön, wenn das auch von allen gemacht wird … das würde uns in der Apotheke doch die eine oder andere Diskussion in Richtung: „Der Arzt hat sich schon etwas dabei gedacht, dass er genau das aufgeschrieben hat“ und „Ich will genau das, was verschrieben wurde!“ ersparen.

Oh – und damit ihr das auch selber nachschauen könnt, ob ihr so ein teureres Medikament habt:

Arzneimittel, die mit einem erhöhten Selbstbehalt belegt sind, sind in der elektronischen SL (abrufbar unter ) in der Spalte SB mit einem X auf rotem Grund markiert.

Hier noch die korrigierte Version für den differenzierten Selbstbehalt (ab Ende 2017):

sbneu18

Nicht hilfreiche Helplines

Diese Packung Tenormin 25mg ist momentan so in Österreich im Handel:

tenorminteilbar

Keine Sache, oder? Ausser, dass seit einem Wechsel die Tabletten nicht mehr teilbar sind.

Da ist aber deutlich eine teilbare Tablette (mit Bruchrille) auf der Packung.

Das ist schon verschiedenen Apothekern aufgefallen und man hat bei der Firma angefragt. Die Reaktionen sind … speziell.

Das sei keine teilbare Tablette auf der Packung, sondern ein „Logo“. Alternativ: Man warte auf die Zulassung, damit man die Verpackung ändern kann.

Bis dann sind aber verschiedene Chargen im Umlauf, die optisch nicht zu unterscheiden sind. Die Firma hat einfach die unteilbaren (neuen) Tabletten in die alten Schachteln gepackt.

Sehr schön auch der Kommentar auf fb dazu von einer Kollegin, die bei der Helpline der Firma anrief um zu fragen, was der Patient, der nur eine halbe Tablette nehmen soll denn jetzt am besten macht? Anstatt Info zu geben, wie man am besten vorgeht, wird da jegliche Verantwortung abgeschoben: Sie wollen die Initialen des Patienten, wissen, welcher Arzt das verschrieben hat und das (wo?) melden, weil der Patient das geteilt nimmt und das so nicht zugelassen ist. Teilen ist/war hier nämlich nur zur erleichterten Einnahme okay, aber nicht zur Halbierung der Dosierung ….

Das erinnert mich stark an die Mitarbeiterin der Firma, bei der wir angerufen haben um nachzufragen, was die Kundin, die ihrem Familienmitglied ein in dem Land nicht erhältliches Medikament mitbringen wollte am besten tun soll. Das Problem war, dass das Medikament bis zur Anwendung gekühlt gelagert werden muss. Wir wollten anfragen, wie man das am besten handhabt (Kühlbox? versendet die Firma das vielleicht direkt?), ob das Medikament für ein paar Stunden eventuell Temperaturen über 8 Grad (vielleicht bis 20 Grad) verträgt und ob sie da Erfahrung oder Tests haben betreffend Haltbarkeit danach. Auch da kam dann alles … nur keine Antwort zu unseren Fragen. Letztendlich wurde uns noch angegeben, dass wir als Apotheke auch nach dem Verkauf des Medikamentes verantwortlich dafür seien, dass das Medikament richtig gekühlt beim Patienten (in dem Fall ein paar hundert Kilometer entfernt und im Ausland) ankommt! Danke dafür (nicht). Aber wir wissen immer noch nicht, wie das gehen soll …

Jegliche Verantwortung wird da geschickt abgelenkt. Hattet ihr auch schon solche Erfahrungen?

Nota bene: das hatten wir auch schon anders. Ich frage mich nur, ob das ein neuer Trend ist?

Kleine Medikamentenodyssee – weshalb ständige Wechsel nicht gut sind.

Das Bild habe ich von der pharmasuisse geklaut – ich hoffe sie verzeihen mir, dass ich es zu Anschauungszwecken hier bringe. Es illustriert die Geschichte einer kleinen Medikamentenodyssee:

Medikamentenumstellung

Eine ältere Frau (Typ Grossmami) nimmt diese Dauermedikation (vom Arzt verschrieben):

  • Metfin 850
  • Diamicron MR 60mg
  • Pravalotin Mepha 40
  • Aspirin cardio 100
  • Co Valsartan Sandoz 160/12.5

Es handelt sich dabei um Medikamente gegen erhöhten Blutzucker, Cholesterin, Blutverdünner und Blutdruckmedikament. Dann hat sie einen Sturz und muss ins Spital. Dort wird dieselbe Medikation so gegeben:

  • Glucophage 850mg
  • Diamicron MR 60mg
  • Pravalotin Mepha 40mg
  • Aspirin Cardio 100
  • Co-Diovan 160/12.5

Man beachte die kursiv geschriebenen: sie entsprechen der Medikation vor dem Spitalaufenthalt in Wirkstoff, aber es sind die Medikamente von anderen Firmen – diejenigen, mit denen das Spital Verträge hat.

Das macht im Spital selber wenig, da die Patientin die Tabletten täglich in den kleinen Plastikgläslein zum schlucken gerichtet und vorgesetzt bekommt … höchstens ist sie etwas verwirrt, dass das dasselbe sein soll, denn auch die Tabletten innen sehen anders aus als ihre gewohnten – aber das wird schon stimmen.

Dann kommt sie zum wiederaufbauen in die Reha, wo sie die Medikamente weiter nehmen muss – aber dort werden dieselben Medikamente so zusammenstellt:

  • Metformin Mepha 850mg
  • Diamicron MR 60
  • Pravalotin Mepha 40
  • Aspirin Cardio 100
  • Valsertan HCT Actacis 160/12.5

Danach kann sie wieder nach Hause. Sie bekommt ein Rezept mit, das sie in der nächsten Apotheke einlöst, damit sie bis zum Besuch beim Hausarzt genug Medikamente hat.

Beim nächsten Besuch unternimmt der Hausarzt den löblichen Versuch, das etwas zu vereinfachen, indem er dies verordnet:

  • Janumet 60/850
  • Pravalotin Mepha 40
  • Aspirin Cardio 100
  • Co-Valsartan Sandoz 160/12.5

Er hat also die Blutzucker-medikation (das Metformin und Diamicron) in einer Tablette „zusammengefasst“, das Janumet ist ein neueres Kombinationspräparat.

Man muss hoffen, dass die Frau auch nach dem Sturz noch alle Sinne zusammen hat und die perfekte Übersicht über ihre Medikation. Denn wenn sie Pech hat, hat sie von demselben Medikament jetzt Mehrfachpackungen oder Reste von angefangenen Packungen zu Hause mit unterschiedlichen Namen:  Metfin 850, Glucophage 850mg und Metformin Mepha 850mg ist alles dasselbe …  zusammen mit dem Janumet 60/850 sollte sie es auch nicht nehmen, denn auch darin ist derselbe Wirkstoff.

Das gleiche gilt für Co Valsartan Sandoz 160/12.5, Co-Diovan 160/12.5 und Valsertan HCT Actacis 160/12.5 – alles dasselbe, auch wenn die Namen unterschiedlich sind und die Tabletten immer anders aussehen.

Die Stammapotheke kann in einem solchen Fall helfen. Indem sie die Übersicht über die auch von verschiedenen Ärzten oder Institutionen verordneten Medikamente behält. Indem sie (nach Möglichkeit) bei einem (bekannten) Generikum bleibt und die Frau nicht durch ständige Wechsel verwirrt wird.  Indem Doppelverordnungen erkannt werden und die Patientin bei Neumedikation informiert wird.

Wir versuchen nach Möglichkeit, die Medikation gerade bei älteren Leuten konstant zu halten um solche Verwirrungen zu vermeiden. Es hat sich inzwischen auch gezeigt, dass solche Wechsel in der Medikation nicht nur zu (ungewollter) Überdosierung wegen Mehrfacheinnahmen führen, sondern auch die Compliance bei den Patienten sinken lässt: sie trauen dem Medikament nicht gleich und nehmen es dann nicht mehr.

In Deutschland haben sie diese Situation Dank der Rabattverträge der Krankenkassen bei so ziemlich jedem Medikament, bei dem es Generika gibt. Da schreibt die Krankenkasse vor, welches Generikum von welcher Firma abgegeben werden muss – und die wechseln teils Vierteljährlich (!).

Und hier in der Schweiz dürfen wir in der Apotheke noch aussuchen, welches das bestgeeignete ist … aber die Krankenkassen drängen schon sehr in dieselbe Richtung: bald wird hier wohl auch vorgeschrieben werden, dass wir das günstigste (lies: billigste) Generikum nehmen müssen – und wenn der Patient etwas anderes will, wird er wohl aufzahlen müssen. Darauf freue ich mich gar nicht. Da das billigste Medikament auch gelegentlich wechseln wird, sind häufige Umstellungen dann zu erwarten. Die Lagerhaltung wird noch schwieriger: dann muss halt mehr bestellt werden und es dauert länger, bis der Patient es bekommt. Die Verwirrung bei den Patienten steigt und die Einnahmetreue nimmt ab – nicht genommene Medikamente wirken nicht … ob die Krankenkasse dadurch wirklich so viel einspart?

Rost, Metallsplitter und verlängerte Verfalldaten – Qualitätsproblem im Schweizer Gesundheitssystem?

Die Schweiz ist ein kleiner und ziemlich gut abgeschotteter Markt, vor allem was Medikamente und Medizinprodukte betrifft. Als solcher ist er auch sehr gut kontrolliert – die Swissmedic ist Zulassungs- und Aufsichtsbehörde.

Qualitativ sind wir Spitze. Dafür sorgen die hohen Hürden bei der Zulassung und die Kontrollen bei Medikamenten und Medizinprodukten. Und ich will auch, dass das so bleibt – mit ein Grund, weshalb ich wirklich nicht für Parallelimporte bei den Medikamenten bin. Dass das eine mögliche Einfallstelle für Arzneimittelfälschungen in die Lieferkette ist, mussten sie in Deutschland jetzt schon mehrmals bemerken.

Aber gestern kommen gleich zwei Vorfälle betreffend der Qualität von Medikamenten und Medizinprodukten ans Tageslicht, die beide Spitäler betreffen und sehr unschön sind.

Fall eins: Die Firma Alkopharma aus Martigny VS verfälscht während Jahren die Verfalldaten um die Medikamente länger verkaufen zu können. Die Ampullen Krebsmedikament haben eine Haltbarkeit von nur 18 Monaten und werden künstlich (und ohne Stabilitätsstudien) verlängert und nach 7 Jahren noch verkauft in Frankreich und der Schweiz. Krebsmedikamente sind teuer, dementsprechend geht es hier um Millionen Franken. Abgelaufene Medikamente enthalten wegen dem Abbau mit der Zeit nicht mehr die selbe Wirkstoffmenge – sie entfalten also auch nur noch eine reduzierte Wirkung. Der Fall betrifft die meisten grossen Schweizer Spitäler. 

Da können die Spitäler nicht viel dafür – haben sie doch bei (anscheinend) zuverlässiger Quelle ihre Medikamente bezogen … und leiden jetzt wahrscheinlich darunter, dass als Folge der Sistierung einige (wichtige) Medikamente der Firma mehr nicht mehr lieferbar sind. Und in der Schweiz haben wir kaum Ausweichmöglichkeiten.

Fall zwei: Drei grosse Spitäler kaufen über Jahre bei der Firma Swsi teils grob fehlerhafte Medizinprodukte ein. Die Swsi Medical AG im Kanton Zug vertrieb günstige Medizinprodukte, die aus Pakistan stammen. Die Ärzte und Einkaufsverantwortlichen bemängeln zwar die Qualität in mehreren Emails an die Firma – wir reden hier von verbogenen, rostigen Instrumenten, falsch beschrifteten Packungen, brechenden Saugkanülen und verstopfende Sauger, Rückstände wie Metallsplitter in Saugkanülen und ähnlich beunruhigendem – aber sie machen keine Meldung an die Swissmedic. Deshalb sind die Spitäler inzwischen bestraft worden und die Swsi ist in Liquidation. Die Strafe an die Spitäler betrug übrigens 5000 Franken … man fragt sich, ob das in Kauf genommen wurde – ich bin sicher, der Billigeinkauf der Produkte über Jahre hat sich rentiert.

Hmm, hmm – Sparen im Gesundheitssystem, aber man schaue gut an welcher Stelle.