Leerläufe

Auf dem Rezept des Arztes für einen Patienten, der mit arg blauem Auge bei uns auftaucht (er hatte einen Unfall): Traumanase forte.

Innerlich zucke ich da schon zusammen. Nicht wegen dem lustigen Namen. Das Mittel heisst wirklich so. Das Mittel ist aber auch seit Juli letzten Jahres in keiner Form mehr lieferbar. Das Original nicht, das eine Generikum, das es in der Schweiz gab (Bromelain Zentiva) nicht … und inzwischen nicht mal mehr etwas aus Deutschland zum Importieren. Ich habe keine Ahnung, was mit dem Wirkstoff los ist. Es ist ein Enzym aus der Ananas, das eingenommen entzündungshemmend wirken soll. Deshalb haben auch die meisten Ärzte, die das verschreiben es auf Nachfrage entweder ersatzlos gestrichen …. oder durch etwas anderes entzündungshemmendes, meistens Ibuprofen, ersetzt.

Zuerst informiere ich den Patienten, weshalb ich ihm das nicht geben kann.

Meint er: «Der Arzt sagt aber man bekommt das wieder.»

Ja klar. Deshalb schickt der sonst selbstdispensierende Arzt den Patienten auch mit einem Rezept los. Don’t kill the messenger.

Ich (jetzt etwas böse): «Nein. Keine Chance. Wenn er denkt, er bekommt das, soll er es doch selber bestellen.»

Aber ich muss anfragen.

Ich frage also nochmal, für was er das Medikament verschrieben bekommen hat.

«Damit das blaue Auge schneller wieder weggeht.»

Dafür würde ich jetzt auch nicht zwingend mit Ibuprofen ersetzen, eher noch mit einer Heparin-Salbe und vorsichtiger Anwendung, da nah am Auge.

Ich schicke die Pharmassistentin den Anruf machen.

Antwort des Arztes: «Nein, keine Heparin-Salbe! Schmerzmittel hat er auch schon. Etwas entzündungshemmendes. Er soll Dafalgan nehmen!»

Damit hängt er auf.

Ich seufze ob der Antwort. Dafalgan ist Paracetamol … und damit so ziemlich das einzige Nicht-entzündungshemmende Schmerzmittel.

Sollte der Arzt eigentlich auch wissen.

Und der Patient wollte es dann auch nicht.

Switcheroo Two

Ihr erinnert Euch vielleicht noch an Herrn Oblidat? Gestern hat er wieder angerufen. Der sehr komplizierte Patient meint am Telefon, nachdem er etwas vom Rezept bestellt hat: «Ich habe da noch ein grosses Problem. In der einen Packung Tabletten, die ich von ihnen bekommen habe, sind andere drin.»

Pharmama: «Wie meinen Sie das?»

Herr Oblidat (H.O.): «Ja, in den Komm-dro-sulf Tabletten, die schreiben sich mit C wie …»

Pharmama: «Alles klar, ich kenne die. Die Condrosulf.»

H.O: «Ja, die für die Gelenke? Also, da ist eine von diesen silbrigen Plättchen, wo die Tabletten drin sind, da sieht man ja nicht rein …»

Pharmama: «Die Blister.»

H.O.: «Nennt man die Verpackung so? Jedenfalls, da waren ganz andere Tabletten drin.»

Huh? Seltsam.

Pharmama: «Oh. Das ist nicht gut. Aber hier am Telefon kann ich nicht viel machen. Könnten Sie die ganze Packung, so wie sie ist vorbeibringen, damit ich das anschauen kann?»

H.O.: «Nein, das ist gar nicht gut! Wer weiss was das ist? Das könnte gefährlich sein. Wenn Sie mir da etwas gegeben haben, das … »

Irgendwie steigert er sich da in etwas rein?

Pharmama: «Deshalb will ich das anschauen.»

H.O.: «Gut, ich bringe sie mit, wenn ich das andere abholen komme.»

Nachmittag. Er bringt mir die Packung Condrosulf.

Sie ist angebraucht (war zu erwarten) und zwar nicht ganz neu. Etwa die Hälfte der Blister ist noch drin. Ein Blister sieht nicht nur anders aus, er ist abgeschnitten worden. Auf der Rückseite erkenne ich gerade noch ein /12.5 und die Firma: Takeda.

Das ist definitiv nicht Condrosulf. Es ist aber auch eine ganz andere Firma und dazu nur ein halber Blister. Kaum möglich, dass das von der Firma untergemischt wurde.

Ich habe keine Patienten-Retouren gehabt die wieder in die Schubladen versorgt wurden. Und falls das vorher passiert ist (bei unserem Lieferanten) wäre es sehr ungewöhnlich, dass er das erst jetzt merkt.

Aber ich habe schon eine Vermutung. Herr Oblidat ist ja allgemein etwas verwirrt. Die Chance ist gross, dass die Untermischung ihm selber passiert ist. Also schaue ich in sein Patientendossier im Computer. Und finde da «Blopress 32/12.5mg» von Takeda.

Ich zeige ihm die Packung, die ich hier habe.

H.O.: «Das sind Tabletten, die ich auch habe!»

Pharmama: «Ja, genau. Und sehen Sie hier die Blister von denen …»

Sehen genau so aus, wie der von ihm entdeckte.

H.O.: «Oh, das muss das sein. Vielleicht habe ich am Morgen im Halbschlaf …  Darf ich mal die Tabletten anschauen?»

Das ging leider nicht, die Blisterpackungen sind inzwischen durchgehend Alu – ich konnte sie ihm nur in der App des Kompendiums zeigen und eine von dem Blister den er mitgebracht hat herausdrücken.

Er war noch nicht ganz überzeugt: «Die Tabletten, die ich zu Hause habe, sind aber grösser, da bin ich ziemlich sicher.»

Pharmama: «Ich denke, es sind wirklich die, aber gehen Sie doch nochmals nachschauen.»

Er geht.

Später am Tag bekomme ich wieder einen Anruf:

H.O.: «Ich muss mich entschuldigen, da habe ich wohl einen Sturm im Wasserglas ausgelöst. Es sind die Blopress . Meine Tabletten sehen genau gleich aus. Ich habe sie wohl am Morgen falsch eingepackt.»

Gut konnten wir das klären.

Ich schätze das übrigens sehr, dass er sich da entschuldigt hat. Einige andere Patienten hätten selbst dann noch versucht, den Fehler woanders zu suchen.

Werbeunterbrechung (nicht hier)

Das ist doch mal lustige Werbung – für Halspastillen bei Heiserkeit (aus Finnland).

Ich habe hier sonst echt Mühe Werbung für Heilmittel und Arzneien zu schauen – ich bekomme regelmässig die (kleine) Krise. Zum Beispiel, wenn das homöopathische Mittel gegen Erkältung als „zugelassenes Arzneimittel“ angepriesen wird. Stimmt schon, es ist gelistet (D), aber kein Wort in der Werbung, dass es sich bei den Schüssler Salzen um Homöopathie handelt.

Oder die NeoCitran Werbung, wo das kombinierte Erkältungsprodukt angeboten wird mit seinem „4-fachen Wirkstoffkomplex!“. Jaaaa – wirkt gegen Schnupfen (Pheniramin-Maleat und Phenylephrin), Fieber (Paracetamol), Kopfschmerzen (Paracetamol) und Gliederschmerzen (Paracetamol – merkste was?). Klar, Vitamin C hat es im Pulver auch noch drin, aber das erwähnen sie nicht mal.

Es ist mir bewusst, wie sehr gerade Arzneimittelwerbung Vorschriften und Gesetzen untersteht. Das treibt manchmal seltsame Blüten. Das oben ist offensichtlich okay, aber man darf zum Beispiel im Fernsehen nicht zeigen, wie Aspirin Granulat direkt eingenommen werden kann. (Wieso eigentlich?). Für rezeptpflichtiges darf hierzulande gar keine Werbung gemacht werden – was ich gut finde. In den USA ist das erlaubt … mit „Untertiteln / Warnhinweisen“ die bald die Hälfte des Clips einnehmen auch wenn sie unlesbar klein geschrieben sind.

Ein nicht genommenes Medikament wirkt auch nicht

Es gibt eine Epidemie in den USA, die ausser Kontrolle ist und die mehr kostet und mehr Leute betrifft als jegliche Krankheit, über die die Amerikaner sich aktuell Sorgen machen.

So fängt der an. Und es betrifft nicht nur Amerikaner – das ist ein weltweites Problem, auch wenn es sich dabei nicht um eine Krankheit handelt, sondern „nur“ darum, dass die Leute ihre Medikamente nicht richtig nehmen.

Studien in den USA zeigen, dass 20 bis 30 Prozent der verschriebenen Medikamente nicht bezogen werden und dass ungefähr 50% der Medikamente vor allem für chronische Krankheiten nicht genommen werden, wie sie verschrieben wurden. Das betrifft auch schwerwiegende Sachen: Ein Drittel der Nierentransplantierten nehmen ihre Medikamente zur Verhinderung der Organabstossung nicht, 41% der Patienten mit einer Herzattacke nehmen danach ihr Blutdruckmedikament nicht und die Hälfte der Kinder mit Asthma benutzen ihr Inhalationsgerät entweder gar nicht oder nicht regelmässig.

Und die Leute, welche die Medikamente nehmen, egal ob für eine einfache Infektion oder eine lebensbedrohliche Krankheit nehmen typischerweise nur etwa die Hälfte der Dosis ein.

In den USA folgen daraus nach Schätzungen etwa 125‘000 Tote und mindestens 10% der Leute sind deswegen im Spital. Die Kosten für das Gesundheitssystem bewegen sich jährlich in Milliardenhöhe.

Wir haben in Europa genau dasselbe Problem.

Grob gesagt: Medikamente die nicht genommen werden, wirken auch nicht.

Das mag teils auch erklären, weshalb manch neues Medikament, das in Studien zur Zulassung (wo die Patienten unter Aufsicht stehen und die Einnahme kontrolliert wird) spektakulär gut gewirkt hat, nach der Zulassung und auf dem Markt nicht mehr so gut funktionieren.

Non-Adherence (oder non-Compliance) wie das nicht-richtige Einnehmen der Medikamente genannt wird ist ein grosses Problem und es gibt nicht EINE richtige Lösung dafür, da die Gründe für diese Non-Adherence sehr unterschiedlich sind:

Eltern stoppen zum Beispiel gerne die Asthma-Medikation des Kindes, weil sie „die Idee nicht mögen, dass ihr Kind auf unbestimmte Zeit ständig Medikamente nimmt“. Dabei braucht ein Kind mit Asthma auch ohne offensichtliche Symptome eine Behandlung der zugrundeliegenden Entzündung des Lungengewebes. Wenn so ein Kind eine Erkältung bekommt, ist es das dann einfach 6 Wochen krank, statt nur einer.

Weitere Gründe und Aussagen, weshalb Medikamente nicht richtig genommen werden – und ich bin sicher, dass die jeder, der in einer Apotheke oder beim Arzt oder im Spital arbeitet auch schon gehört hat.

„Ich bin da Altmodisch, ich nehme nicht einfach Medikamente, wenn ich etwas habe.“ Das von einem Mann mit Niereninsuffizienz, Diabetes und einer Thrombose im Herz.

Auch typisch: „Ich mag Medikamente nicht.“

Das Problem mag damit zusammenhängen, dass die Medikamente die Leute daran erinnern, dass sie krank sind. Wer will schon krank sein?

Die Grossmutter weigert sich die ihr für ihr Herzproblem verschriebenen Medikamente zu nehmen, aber Vitamintabletten nimmt sie, da sie glaubt, dass sie das gesund erhält. Also … sagt ihr die Enkelin, die ihr die Tabletten abends gibt, das seien Vitamine (und nicht Betablocker). Das ist eine Lösung … wenn auch nicht wirklich eine gute.

Viele Patienten nehmen die Medikamente nicht, da sie sie als „chemisch“ ansehen, als „unnatürlich“. Das Fischöl wird genommen – aber das Statin, das des Arzt gegen das hohe Cholesterin verschrieben hat – nicht. Das ist auch eine Richtung, in die die Gesellschaft heute geht: die Gewichtung geht in Richtung Diät (anders Essen) und Sport. Was ja an sich gut wäre, wenn das manche Leute nicht überzeugen würde, dass das (auch) bei ihnen ausreicht und sie die Medikamente nicht mehr nehmen müssen.

Häufig experimentieren die Leute auch selber – sie stoppen die Einnahme ihrer Medikamente für ein paar Wochen und wenn sie sich nicht schlechter fühlen, dann nehmen sie die auch nachher nicht mehr. Das Verhalten sieht man häufig bei solch „stillen“ Konditionen, die einem kaum Beschwerden machen wie hohem Blutdruck, und Herzinsuffizienz.

Die Kosten der Medikamente spielen ebenfalls mit hinein: Das vielleicht mehr in den USA mit dem schlechten Versicherungssystem als bei uns. Wenn über 50 Dollar selber für das Medikament bezahlt werden müssen, sinkt die Adherenz. Oder wenn etwas sehr teuer ist, nimmt man weniger als die verschriebene Dosis, um das zu „strecken“. Andererseitd fallen bei einer Kosten-Nutzen Analyse auch Statine, die eigentlich günstig sind und von denen Studien zeigen, dass sie Herzinfarkte vorbeugen unter den Tisch, weil die Leute eben nicht die möglichen Folgen des Nicht-nehmens sehen.

Oder wenn die Patienten andere über die Nebenwirkungen reden hören, werden die Medikamente eher abgesetzt.

Es gibt also viele Gründe, weshalb der Patient nicht adhärent ist. Die Verschreibung ist zu kompliziert, sie haben keine Beschwerden, sie mögen die Nebenwirkungen nicht, sie können das Medikament nicht bezahlen, oder sie denken, es sei ein Zeichen von Schwäche, dass sie Medikamente nehmen müssen.

Aber es gibt auch Lösungen für eine bessere Einnahme:

  • Man kann statt 3 Tabletten nur noch eine nehmen, in der die Wirkstoffe kombiniert sind.
  • Die Dosierung oder das Einnahmeschema kann vereinfacht werden.
  • Es gibt Hilfsmittel wie Dosette und Apps.
  • Apotheker und Ärzte sollten unsichere Patienten unterstützen und sie aufklären über die wichtigsten Nebenwirkungen.
  • Man kann die Medikamente dorthin legen, wo man sie sicher sieht und nimmt – zum Beispiel neben die Zahnbürste (Ja, auch wenn das Badezimmer nicht der beste Ort zur Aufbewahrung der Medikamente ist).
  • Der Partner kann mit einbezogen werden, damit sie richtig genommen werden.

Welche Erfahrungen habt ihr schon mit Non-Compliance / Non-Adhärenz gemacht?

Zwei Probleme, eine Lösung

„Sie kennen mich, oder?“
fragt mich der Mann, der am Samstag frühmorgens als erstes in der Apotheke steht.
Ja, tu ich – er ist ein Stammkunde, der unregelmässig im Abstand von Wochen bis Monaten vorbeikommt.
Mann: „Ich habe zwei grosse Probleme, bei denen Sie mir helfen können …“
ich schaue ihn erwartungsvoll an „?“
Mann; „Ich bin stark verstopft und brauche etwas dagegen, aber ich habe kein Geld dabei. Ich komme das am Dienstag bezahlen, dann bekomme ich wieder welches.“
Ah ja. Mal sehen. Es gibt da ja auch sehr günstige Mittel inzwischen – unter 5 Franken…
Pharmama: „Okay – wie lange sind Sie denn verstopft, respektive – seit wann können sie denn nicht mehr auf die Toilette?“
Mann (bestimmt): „Seit gestern abend um halb 8 Uhr!“

Pharmama: „Und vorher?“
Mann: „Vorher war alles normal.“ – 
„Normal“ stellt sich bei etwas weiterem Nachfragen als „einmal täglich fast immer um dieselbe Zeit“ heraus. Uhrwerk – bis jetzt. Ohne dass er etwas genommen hätte

Also habe ich ihn erst mal beruhigt: „Normal ist auch bis alle 2 bis 3 Tage einmal. Sie brauchen also noch gar nichts zu nehmen. Sie können durchaus und ohne negative Auswirkungen abwarten über das Wochenende. In den meisten Fällen kommt das von alleine wieder. Ich gebe ihnen deshalb jetzt nichts mit. Schauen Sie einfach, dass sie genug trinken und sich heute etwas mehr bewegen, dann wird das ziemlich sicher wieder. Und wenn nicht, kommen Sie am Montag morgen nochmal vorbei.“

Das hat er dann so angenommen und ist einigermassen beruhigt gegangen.
Wenn ich ihm jetzt so ein Mittel mit Picosulfat mitgegeben hätte … nun, ER ist genau der Typ, der dann im nullkommanichts im Abführmittel-Teufelskreis landet. Das Zeug funktioniert nämlich schon – es wirkt so stark, dass es den Darm fast komplett leert … und dann kann/muss er am nächsten Abend WIEDER nicht auf die Toilette und denkt er ist verstopft. Und nimmt die nächste Tablette. Und so fort.

… Ausserdem habe ich genau bei ihm im Patienendossier den Kommentar drin, dass Bestellungen, Sachen die die KK nicht bezahlt etc. sofort zu bezahlen sind. Ansonsten macht er es nämlich nicht mehr.

Krieg‘ ich nicht.

So langsam aber sicher wird es echt kritisch. So vieles, das ich bräuchte ist nicht lieferbar. Aktuell habe ich eine Nicht-lieferbar-Liste von 70 Produkten (hauptsächlich Medikamente), die ich regelmässig wieder versuche zu bestellen.

Darunter sind natürlich auch nicht lebenswichtige und auch nicht-Medikamente, aber Siebzig?! Das ist ein Rekordhoch. Die Liste listet für die Gesamtschweiz und nur Medikamente aktuell 457 Positionen auf!

Das müsst ihr Euch mal anschauen. „Aktuell keine Lieferung“ – und auch wenn da beim Datum Lieferfähigkeit bei einigen November/Dezember steht … meine Erfahrung war bisher so, dass das gerne noch weiter nach hinten geschoben wird und erst (viel) später wieder erhältlich ist. Ausser bei den Abregistrierten (also ausser Handel genommenen) ist leider kein Grund angegeben für die Nicht-verfügbarkeit. Das wäre in vielen Fällen interessant, nicht nur weil unsere Patienten da nachfragen.

Schön finde ich, dass mögliche Alternativen angegeben werden. Schon aussortiert, was noch im Handel ist – denn in der Apotheke suche ich teils lange, was denn noch wirklich erhältlich ist.

Bestes Beispiel gestern. Der Hautarzt verschreibt „Clarelux Schaum“ – und innerlich stöhne ich schon bei Erhalt des Rezeptes. Weiss er denn (immer) noch nicht, dass der seit Monaten nicht mehr erhältlich ist? Laut Drugshortage.ch seit 149 Tagen. Wann (und ob) es wieder kommt ist ebenfalls unbestimmt.

Aber dann geht’s los, suchen wir etwas als Ersatz. Wir brauchen ein Mittel mit Cortison zur Anwendung auf behaarter Haut.

Erstaunt sehe ich, dass laut Computer Clarelux Schaum 50g neu registriert ist. Den gab es bisher noch nicht … und aktuell gibt es ihn auch noch nicht, da wirklich erst registriert, aber noch nicht im Handel.

In der Patientenhistorie sehe ich, dass der Patient schon Dermovate Scalp Application hatte … wahrscheinlich auch als Ersatz für das dort schon nicht lieferbare Clarelux. Das will er aber nicht mehr.

Anruf beim Arzt. Wir gehen die Alternativen, die er mir noch angibt durch:

Hexacorton Schaum? – ausser Handel seit Mitte 2018

Prednitop Lösung mit Schaumapplikator? – ausser Handel seit Anfang 2018

Monovo Emulsion oder Lösung? – Da zeigt mir der Computer nicht gerade etwas an, aber als ich dir Lieferbarkeit teste kommt auch die Rückmeldung: ausser Handel.

Jaa – damit wären wir wieder bei der Dermovate oder dann versuchsweise Locoid Crelo Lösung. Das nehmen wir.

Schöne neue Welt. Wenn das so weitergeht, werde ich in Zukunft häufig nicht mehr das abgeben können, was der Arzt verschrieben hat (und will), sondern es gibt dann einfach das, was noch im Handel erhältlich ist.

P.S: Wenn das mit den Referenzpreisen bei den Generika so kommt, wie von den Krankenkassen gewollt, werden viele Medikamente wegen Unwirtschaftlichbarkeit ausser Handel genommen werden und nicht mehr lieferbar sein. Den Trend sieht man ja jetzt schon.