Betrug mit Rezept

Vor ein paar Tagen hatten wir die Diskussion in den Kommentaren: Wenn die Patienten die Rechnungen vom Arzt nicht bezahlen, aber das Geld bei der Krankenkasse zurückholen gehen. Nun ist aktuell offenbar eine Betrügerin unterwegs, die in den Apotheken versucht mit derselben Masche Geld zu machen.

Sie ruft an um ein teures, rezeptpflichtiges Medikament zu bestellen. Gilenya anscheinend. Dann erzählt sie am Telefon, dass sie das Rezept und eine Kostengutsprache der Krankenkasse hat – diese ihr das also zurückerstattet. Sie will das Medikament aber auf Rechnung von der Apotheke beziehen. Ausserdem stellt sie in Aussicht, bei Abholung gleich noch mehr bestellen zu wollen, da sie ins Ausland geht.

Geht die Apotheke darauf ein, besteht die Möglichkeit, dass die Frau mit der (unbezahlten) Rechnung der Apotheke von der Krankenkasse das Geld „zurück“ bekommt, sie die Apotheke dann aber nie bezahlt. Dabei handelt es sich immerhin um etwa 6700 Franken …

Auch unschön: Bestellt die Apotheke das Medikament und sie kommt das nicht abholen (zum Beispiel, weil man gesagt hat, dass man das nur macht, wenn man selber mit der Krankenkasse abrechnet), dann darf man für das Zurückschicken auch noch extra Handlinggebühren beim Grossisten zahlen. Das ist ein kleinerer Verlust als die paar Tausend, aber nervt!

Advertisements

Von der schwarzen Liste und Rabeneltern

Der Patient, den ich in der Apotheke habe, bezahlt grummelnd die 150 Franken für seine Medikamente. Er muss – er hat zwar eine Krankenkasse, die die Leistungen übernimmt, nur meldet mir das System bei der Abfrage zurück, dass sie das bei ihm nicht macht. Er ist auf der schwarzen Liste. Offenbar weiss er das auch, mehr als genug Geld hat er auch dabei.

Wer die Prämien der Krankenkasse nicht bezahlt, landet auf der schwarzen Liste die einige Kantone führen. Ich sehe das wenig, da unserer Kanton das nicht macht, aber der Patient stammt aus einem anderen Kanton.

Das Vorgehen ist nicht ganz so einfach: Die Krankenkasse mahnt die ausstehenden Prämien und Rechnungen bei ihrem Kunden. Klappt das nicht und helfen auch Versuche wie das Anbieten von Ratenzahlung etc. nichts, dann melden die Kassen das dem Kanton. Der versucht sein Glück selber nochmal beim Patienten und bietet auch die Sozialdienste auf – denn ansonsten muss er (und damit die Steuerzahler) für ausstehende Rechnungen aufkommen. Erst wenn das alles nicht fruchtet, landet man auf der schwarzen Liste.

Was bedeutet das?

Das bedeutet, dass beim Arzt nur noch Notfallbehandlungen durchgeführt werden.

In der Apotheke meldet mir die Krankenkasse in so einem Fall zurück: „TP von KK abgelehnt, nur TG“, (Ausgeschrieben: Tiers payant von der Krankenkasse abgelehnt, nur noch Tiers garant). Das bedeutet: der Patient muss seine Medikamente in der Apotheke selber zahlen, denn die Kasse zahlt uns das nicht – und an den Kanton kann ich keine Rechnung ausstellen. Die Ausnahme (was von der Krankenkasse bezahlt wird) sind vielleicht noch Notfallmedikamente … und da ist die Definition gar nicht eindeutig. Im Prinzip nur das, damit der Patient nicht auf der Stelle tot umfällt. Dazu gehören aber keine Schmerzmittel, Beruhigungsmittel … und selbst Antidiabetika nicht. Was dann? Das ist unklar.

Offenbar sind gewisse Kassen auch der Meinung, dass HIV Medikamente nicht dazu gehören – mit dem Ergebnis, dass schon jemand gestorben ist. Das ist hart. Undenkbar in der Schweiz, sollte man meinen.

Trotzdem … finde ich die schwarze Liste grundsätzlich okay. Wenn vorher alles unternommen wurde. Es ist praktisch die letzte und einzige Möglichkeit und Konsequenz für jemanden der zahlungsunwillig ist. Denn die Krankenkasse kann ihren Kunden nicht künden: Dadurch dass die Krankenkasse in der Schweiz obligatorisch ist, bleibt man versichert, selbst wenn man seine Prämien nicht mehr bezahlt. Die Krankenkasse (Grundversicherung) muss jeden aufnehmen und versichern (und Leistungen bezahlen).

Es gibt aber einen Fall, bei dem ich finde, dass eine bessere Lösung gesucht werden muss. Anscheinend gibt es Jugendliche / junge Menschen, die (selber unverschuldet) auf der schwarzen Liste sind und wegen der ausstehenden Prämien Schulden in ziemlicher Höhe haben. Der Grund ist, dass ihre Eltern deren Krankenkassenprämien nicht gezahlt haben. Man bleibt eben trotzdem versichert, aber mit 18 „erben“ diese Teenies dann die Krankenkassenschulden … und damit den Platz auf der schwarzen Liste. Vorher haben sie davon vielleicht nicht mal etwas erfahren, da alles via die Eltern läuft. Und die Krankenkasse wechseln können sie auch nicht bis die Schulden bezahlt sind. :-(

Leistung und Prämien und die Kassen …

Jetzt schon ein paar Mal aufgefallen: Wenn trotz Kontrolle der Abfrage der Versicherungsdeckung feststeht, dass der Patient nur Grundversichert ist bei der Krankenkasse und dieser dann steif und fest behauptet, dass er doch eine Zusatzversicherung hat … handelt es sich in den meisten Fällen um eine Spital-Zusatzversicherung, nicht um eine Medikamenten-Zusatzversicherung.

Ja, da gibt es Unterschiede. Bitte lesen Sie doch nochmals die Unterlagen Ihrer Krankenkasse.

Und in den restlichen wenigen Prozent stellt sich heraus, dass eine Zusatzversicherung für Medikamente tatsächlich mal enthalten war … bis der Patient die Prämien nicht (mehr) bezahlt hat.

Was gar nie stimmt: „Meine Kasse zahlt alles. Rechnen Sie es einfach der Kasse ab, das klappt schon.“

Das war vielleich irgendwann früher mal so – aber selbst wenn Sie „Luxus-Leistungs-Prämien“ zahlen … die Krankenkasse rechnen alle in der Schweiz nach Vorgaben ab. In der Apotheke gilt: Wenn etwas nicht auf der SL-Liste steht, dann übernimmt es die Grundversicherung nicht. Punkt. Was in der Zusatzversicherung übernommen wird und was nicht kann etwas differenzieren  – allerdings kann ich (dank Computer) auch hier schon ziemlich gute Voraussagen geben, wenn etwas nicht übernommen wird. Und wenn ich ziemlich sicher bin, das das nicht übernommen wird: In so einem Fall steht Ihnen frei, darauf zu verzichten oder versuchen die Rechnung selber einzuschicken (nachdem es in der Apotheke von Ihnen bezahlt wurde). (Siehe auch: Was bezahlt die Krankenkasse?)

Mit mir über die Höhe der Prämien zu diskutieren bringt nichts – dafür bin ich (als Apotheke) der falsche Ansprechspartner, auch wenn ich vielleicht sogar ihrer Meinung bin.

Mengenabgabekontrolle durch die Versandapotheke: Nicht vorhanden.

Dieses Bild und Erklärung wurde mir von einer anderen Apotheke zugeschickt:

EntsorgungMediszurRose2018

Das sind einmal 4 Packungen Triatec 10mg, abgegeben von der Versandapotheke zur Rose an einen Patienten im November 2017. Und einmal 3 Packungen Triatec 10mg, abgegeben an denselben Patienten im Dezember 2017. Alle ungebraucht – in den Medikamentenretouren, die eine Apotheke zurückbekommen hat.

Sie schreiben dazu:

Im Anhang mal wieder ein Bild von Medikamenten, die uns von einer uns ansonsten praktisch unbekannten Patientin zur Entsorgung vorbeigebracht wurden. Das schockierende ist, dass offensichtlich keinerlei Kontrolle der Bezüge stattfindet, die ersten 4 Packungen sind alle vom 1.11.17, alles Packungen mit 100 Stück und alle unbenutzt. Am 19.12.17 wurden dann wieder 3 Packungen geliefert.

Da fragt man sich schon inwieweit überhaupt eine Kontrolle stattfindet oder ob es nicht nur um möglichst hohen Umsatz geht. Die Maximaldosis laut Kompendium liegt bei allen Indikationen bei 10mg pro Tag.

Offensichtlich nimmt die Patientin ihre Medikamente nicht einmal ein, somit ist auch fraglich ob sie die Medikamente überhaupt selber bestellt hat oder ob nicht der Arzt einfach elektronisch «verschreibt» um seine Provision zu bekommen und die Patientin bekommt halt wieder einmal ein Päckchen, die Krankenkasse zahlt ja. Und wenn sie in der Praxis steht, bekommt sie gerade auch noch ein paar Packungen mit…

Das ist für mich jetzt keine Überraschung. Ich sehe Ähnliches fast täglich bei unseren Medikamentenretouren – es ist einfach ein krasser und hiermit dokumentierter Fall. Ich kann versichern, dass wir bei uns in der Apotheke auch bei solchen (nicht missbrauchsgefährdeten) Medikamenten eine Mengenkontrolle machen – mal abgesehen davon, dass es meist keinen Sinn macht, so viele Medikamentenpackungen aufs Mal abzugeben – wenn da etwas wechselt in der Dosierung, kann man das auch nicht zurücknehmen. Schon die erste Abgabe wäre ein Über-Ein-Jahres-Bedarf! Eine Packung kostet an die 50 Franken … hier werden gerade 350 Franken entsorgt. Interessiert das die Krankenkasse gar nicht? Oder sind die mehr daran interessiert die CHF 7.20 an Pauschale zu sparen, die die Apotheke bei der Abgabe verdient und auf die die Versandapotheke „verzichtet“? Ah ja – und das ist ein Original bei dem es günstigere Generika gäbe, wo ziemlich problemlos gewechselt werden kann. Die Apotheke vor Ort macht sich die Mühe das zusammen mit dem Patienten anzuschauen und auszutauschen … das gehört bei uns auch zu der Arbeit, die mit den 7.20 abgegolten wird. Aber irgendwo muss bei der Versandapotheke das Geld ja auch hereinkommen.

Offenbar so, wie man sieht.

UPDATE: Von Zur Rose habe ich folgende Gegendarstellung erhalten

„Der Medikamentenversand unterliegt hohen regulatorischen Anforderungen. Die pharmazeutische Kontrolle ist dabei bei Zur Rose jederzeit vollumfänglich gewährleistet.

Im konkreten Fall hat Zur Rose gemäss der Verschreibung des Arztes und auf ausdrücklichen Wunsch der Patientin einen Jahresbedarf an Triatec 10 mg versendet. Die von Zur Rose versendete Menge des Medikamentes entspricht genau dem vom Arzt verordneten Jahresbedarf.

Die Aussage, dass der Arzt das Medikament verschreibt, „um seine Provision zu bekommen“, ist vollkommen unzutreffend. Zur Rose zahlt für Verschreibungen keine Provision an Ärzte.

Die hohe Entsorgungsmenge ist leider kein Einzelfall. Wir erleben ähnliche Fälle mit Medikamentenbezügen bei stationären Apotheken, die Zur Rose zur Entsorgung überlassen werden. Gehen bei Zur Rose abgelaufene Medikamente ein, nimmt das Unternehmen seine Verantwortung wahr und lässt diese fachgerecht entsorgen.

Des Weiteren bietet Zur Rose den Patienten an, dass verordnete Originalpräparate durch Generika ersetzt werden. Wird vom Arzt nicht ausdrücklich das Originalpräparat verordnet und willigt der Patient hierzu ein, bieten wir diese Leistung dem Patienten kostenfrei an. Im Gegensatz zu vielen anderen Apotheken wird von Zur Rose für diese Dienstleistung kein zusätzlicher Betrag von den Krankenkassen eingefordert.“

Generika Verschreibung auf Rezept

Teil 6 der Erklärvideos befasst sich mit den Generika: Wann darf die Apotheke austauschen (Ja, „darf“, nicht „muss“ in der Schweiz). Wie verhindert der Arzt einen Wechsel, wenn er das nicht wünscht? Was ist zu beachten, wenn er ein Original aufschreibt, das ausgetauscht werden kann?

Die Apotheken ersetzen Medikamente nach bestem Wissen und Gewissen – das bedeutet auch den Hintergrund, dass man das bei einigen Wirkstoffen / Medikamentengruppen nicht so einfach machen kann oder sollte. Mehr Info dazu findet ihr auf dem Blog (einfach nach Generika suchen oder hier schauen: Sampler Generika).

Wenn möglich, bemühe ich mich in der Apotheke die Leute von Generika zu überzeugen … bei manchen würde es aber sehr helfen, wenn der Arzt davon abkäme grundsätzlich den Originalnamen aufzuschreiben und zum Beispiel den Wirkstoffnamen verwenden würde. „Ich nehme genau das, was der Arzt verschrieben hat, das hatte sicher einen Grund“ höre ich viel zu oft.

Ich bin aber absolut gegen die Bemühungen der Krankenkassen, da ein Referenzpreissystem einzuführen. Das würde bedeuten, dass bei wirkstoffgleichen Medikamenten nur noch ein (sehr niedriger) Referenzpreis von der Krankenkasse vergütet würde. Und dass dann die Medikamentenpreise in diesem Referenzpreissystems jährlich jeweils nach einem der billigsten Generika gesenkt würden. – Analog praktisch den Rabattverträgen der Kassen in Deutschland. Das zieht dann so tolle Sachen nach sich, wie dass die ganz von der Kasse bezahlten Generika jährlich (oder häufiger) wechseln – was sehr schlecht für die Patienten ist, die dann noch weniger Überblick haben, was sie nehmen. Doppelteinnahmen und Überdosierungen sind die Folge. Dann reagieren gerade ältere Patienten auf Wechsel des Aussehens eines Medikamentes schlecht und sie nehmen etwas dann einfach nicht mehr. Auf der anderen Seite würde der Vertrieb für die nicht-günstigsten-Generika (noch) unrentabler – was dazu führen wird, dass es in der Schweiz noch weniger Generika im Handel gibt.

Wie ist ein Rezept aufgebaut?

Zweiter Teil der Rezept-Reihe. In der Schweiz haben die Ärzte ziemliche Freiheiten, wie ein Rezept auszusehen hat – aber was es zu enthalten hat ist genau definiert. Wir in der Apotheke sind ausserdem ziemlich dankbar für einige zusätzlich Dinge … mehr darüber im heutigen Erklärvideo: Wie ist ein Rezept aufgebaut?

Zum Platzproblem: Natürlich ist es (theoretisch) möglich ein Rezept – das auch von der Krankenkasse übernommen wird – aus so ziemlich jedem Stück Papier zu machen. Aber in der Apotheke arbeiten wir am liebsten mit A6 (sofern mindestens auf der Rückseite noch genug Platz ist) oder A4. Für die Abrechnung mit der Krankenkasse bei selbst zahlenden Patienten muss ich die Abgabe (samt Preis und Datum) festhalten – das passiert meist auf der Vorderseite, am linken Rand und handschriftlich / mit Stempel. Oder, wenn ich das für den Patienten bei der Krankenkasse abrechne,  bekommt das Rezept (auf der Rückseite) Klebe-etiketten mit Strichcode und den Informationen zu Preis, Datum, Abgabestelle.

Und: Bitte, bitte, liebe Ärzte und Ärztinnen: Wenn ihr das Rezept handschriftlich ausstellt (oder schreiben lasst), dann kontrolliert, bevor es rausgeht, dass man es auch wirklich gut lesen kann. Die Gesundheit unserer Patienten hängt auch davon ab, dass das richtige Medikament und die korrekte Dosierung erkannt wird …