Was verschreiben, damit es bezahlt wird?

Follow up zum letzten Post, vor allem zum etwas aufgebrachten Kommentar „was die Ärzte sonst noch alles wissen sollen“ (?!?).  Bei unbekannter oder unsicherer Versicherungsdeckung, also wenn man nicht weiss, ob der Patient eine Zusatzversicherung hat, würde ich empfehlen wenn möglich nur Sachen von der Spezialitätenliste aufzuschreiben, die dann von der obligatorischen Grundversicherung übernommen werden. Das erspart einerseits verärgerte Patienten („weshalb muss ich das selber zahlen, der Arzt hat nichts davon gesagt!“) und zeitraubende Rückrufe durch die Apotheke deswegen.

Die Spezialitätenliste findet sich hier: Man sucht mit dem Namen des Präparates. Ist es nicht drauf, wird es nicht übernommen von der Krankenkasse. Interessant vielleicht noch, die Limitationen bei gewissen Medikamenten mal anzusehen. Da hat es teils üble mögliche Fallstricke…

Manches (ausser den Vitaminen in der Schwangerschaft) wäre sinnvoll, wenn die Krankenkasse es übernehmen würde. Ich habe mich mal an einer Liste versucht, was nicht auf der SL steht – und womit man es ersetzen könnte, denn interessanterweise gibt es bei manchem Formen die übernommen werden von der Krankenkasse und andere (für die gleiche Anwendung) nicht.

NaCl Lösungen für die Nase bei Babies zum Beispiel. Da gibt es gar nichts. Dito bei solchen, die zur Wundspülung gedacht sind. Das einzige, was bezahlt würde sind NaCl in 100ml mit Infusionsbesteck …

Flector (oder Olfen) Pflaster gehen nur über die Zusatzversicherung. ABER Flectoparin ist auf der SL . Flectoparin enthält Diclofenac und zusätzlich noch Heparin. Es wirkt länger (24 statt 12 Stunden) und braucht deshalb weniger.

Die meisten abschwellenden Nasensprays und -Tropfen: Triofan, Otrivin, Xylo, Nasivin  .. übernommen werden: Nasivin pur, Rinosedin, Nasenspray Spirig

Ölige Vitamin D- Tropfen: Oleovit wird nicht bezahlt, aber Vitamin D Streuli und Luvit schon.

ViDe3 Monatsdosen gehen nur via Zusatzversicherung, dagegen werden die normalen ViDe3 bezahlt … (und mit 1/2 Flasche pro Monat ist man in ähnlicher Dosierung dabei)

Benerva nicht bezahlt  – Vitamin B Streuli in gleicher Dosierung schon.

Ein grosses Problem scheinen (nach manchen Rezepten, die ich sehe) so genannte Co-Marketing-Produkte zu sein. Da stellt die selbe Firma zwei (oder mehr) Varianten her. Diejenigen die in der Öffentlichkeit beworben werden sind dann nicht (mehr) auf der SL, die anderen schon. Zum Beispiel:

  • Voltaren Dolo – Voltaren (Achtung: die Forte sind gar nicht auf des SL)
  • Zeller Schlaf – Redormin
  • Zeller Entspannungsdragees – Relaxane
  • Hyperval – Remotiv
  • Prefemin – Premens
  • Padma 28 – Padmed Circosan
  • Hyperiforce – Hyperimed
  • Echinaforce – Echinamed
  • Lamisil Pedisan – Lamisil
  • Algifor Dolo Junior Sirup – nicht bezahlt Algifor Junior Sirup schon. (Das kommt so häufig vor, da rufe ich nicht mal mehr an, das tausche ich einfach aus)

überhaupt Ibuprofen Tabletten: Besser man schreibt nur generisch den Wirkstoff und die gewünschte Wirkstoffmenge / Dosierung auf, da hier häufig Formen existieren, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, da dafür freiverkäufliche Formen existieren (bei 200 und 400mg) für die Werbung gemacht wird …

auch nicht ganz verständlich, weshalb auf der SL zum Beispiel von der Folsäure nur die 100er Packung ist, aber nicht die 20er – die man bei Methotrexat Behandlung doch auch braucht.

Kennt ihr noch mehr Beispiele? Postet sie in den Kommentaren!

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Wie ein Asylbewerber zum Medikament kommt …

Wie kommt ein Asylbewerber zum Medikament? Wie jeder andere auch, ausser … hmmja.

Die jüngere Frau bringt mir ein Rezept vom Spital für Elevit. Das sind Vitamine, die man in der Schwangerschaft anwendet. Sie sieht zwar noch nicht schwanger aus, aber das muss nichts heissen. Zusammen mit dem Rezept drückt sie mir den Brief von der Krankenkasse in die Hand, da sie – wie sie mir in leidlichem deutsch erklären kann – keine Krankenkassenkarte bekommt.

Gut kann ich heute in der Apotheke bei den meisten Krankenkassen die Versicherungsdeckung einer Person auch via Internet abrufen. Im schlimmsten Fall auch nur mit Name und Geburtsdatum – auch wenn das wesentlich aufwändiger ist. Ich mache das, dabei fällt mir auf, dass sie die Krankenkasse offensichtlich zugewiesen bekommen hat, weil sie Asylbewerberin ist. Deshalb bekommt sie wohl auch keine Karte. Nicht wirklich überraschend ist denn auch, dass sie nur Grundversichert ist, so wie obligatorisch. Keine Zusatzversicherung. Das bedeutet in dem Fall auch: das Elevit wird nicht übernommen, das zahlt nämlich nur die Zusatzversicherung. Auch in der Schwangerschaft. Da hat man zwar ein paar Vergünstigungen wie: keine Franchise, kein Selbstbehalt … aber das nicht.

Ich gehe zurück zur Patientin und versuche ihr die Sachlage zu erklären: Wenn sie die Multivitamine will, dann muss sie sie selber bezahlen.

Nicht wirklich überraschend hat sie kein Geld dafür.

„Gibt es da nichts, was übernommen wird?“ fragt sie.

Leider nicht. Die ganzen Multi-Vitamine werden – wenn überhaupt – nur von der Zusatzversicherung übernommen.

„Ich brauche sie aber, da ich schwanger bin.“

Naja – es sind Vitamine, auch wenn wir einzelne brauchen, die kann man im Normalfall auch ohne Tabletten zu sich nehmen: sie sind in der Nahrung enthalten. Aber – ich sehe das Problem. Ich überlege. Das wichtigste darin, das sie braucht ist wahrscheinlich die Folsäure und das Eisen. Das könnte man sich separat verschreiben lassen, bei denen gibt es Präparate, die von der Grundversicherung übernommen werden.

Die Pharmaassistentin übernimmt den Fall und versucht im Spital anzurufen. Ich mache das aus verschiedenen Gründen sehr ungern. Auch hier zeigt es sich wieder: die Ärztin, die sie hatte ist nicht da und die in der Abteilung, in der die Patientin gewesen ist, ist zu beschäftigt. Immerhin verspricht man zurück zu rufen.

Ich sage der Frau, dass sie am nächsten Tag wieder kommen soll – das könnte etwas dauern.

Später am Tag folgt tatsächlich der Rückruf durch die verschreibende Assistenz-Ärztin selber. Die ist erst mal sehr erstaunt, dass das nicht übernommen wird – auch nicht in der Schwangerschaft. Dass die Patientin das nicht selber zahlen kann, kann sie sich selber denken. Tatsächlich hat sie es vor allem deshalb aufgeschrieben, weil sie denkt, dass die Frau in der Unterkunft wahrscheinlich auch nicht sehr ausgewogen zu essen bekommt. Leider ist sie von meinen Vorschlägen nicht überzeugt. Ändern darf ich deshalb nichts, die Frau soll nur bei eventuell auftretenden Problemen wieder zum Arzt.

Etwas unbefriedigend, weshalb ich mich danach noch etwas mehr damit beschäftigt habe.

Da in der Schweiz die Grundversicherung obligatorisch ist müssen auch Asylsuchende eine haben (gilt übrigens auch für sans-Papiers etc.). Jede Kasse muss sie aufnehmen, sie haben ein Anrecht auf Prämienverbilligung und im Asylverfahren bezahlen oft die Kantone die Prämien – wenn die Bewerber sie nicht selber bezahlen können. In dem Fall bestimmt der Kanton dann aber auch welche Krankenkasse und schränkt die Wahl der Ärzte und Spitäler ein.

Dann steht hier bei :

Asylsuchende haben in der Schweiz das Recht auf medizinische Basisversorgung. Sie dürfen aber nicht von sich aus einen Arzt oder ein Spital aufsuchen, sie brauchen – ausser in absoluten Notfällen – eine Kostengutsprache des zuständigen Sozialdienstes.

Sie müssen also zuerst den Arzt, der zum Beispiel für das Asylzentrum verantwortlich ist (oder auf einer Liste steht?) aufsuchen. Und eben: es wird nur übernommen, was auf der SL Liste steht (Grundversicherung). Das sollten die Ärzte dann aber wissen …

Vorsicht vor einschränkenden Versicherungsmodellen

Das sorgfältige Lesen des Kleingedruckten vermehrt das Wissen.
Das Nichtlesen trägt zu mehr Erfahrung bei.
Willy Meurer

Das gilt definitiv auch für Krankenkassenverträge – Jetzt weiss ich in der Apotheke mehr – und auch der Patient ist um eine Erfahrung reicher. Er kam letztens in die Apotheke fragen, weshalb er bei seinem Medikament gegen Epilepsie auf einmal 50% der Kosten selber tragen muss.

Das fand ich seltsam aus verschiedenen Gründen. Richtig: Er bekommt ein Antiepileptikum, von dem es Generika gibt, aber – Er bekommt das seit Jahren und ist damit gut eingestellt. Bei einem Wechsel riskiert man hier einen Epileptischen Anfall, da die Bioverfügbarkeit des Nachfolgepräparates unterschiedlich sein kann. Da man das vermeiden will, wechselt man die Therapie nicht einfach so. Sein Arzt hat dann auch weiter das bisherige Medikament aufgeschrieben. Und da er den Austausch nicht ausdrücklich auf das Rezept geschrieben hat, haben wir als Apotheke den Austausch „aus medizinischen Gründen“ abgelehnt. Dadurch sollte eigentlich die 20% Selbstbehalt-Regel nicht mehr greifen, also dass der Patient nur einen 10% Selbstbehalt zahlt anstatt der bei teureren Medikamente mit erhältlichen Generika 20%.

Stattdessen bezahlt er aber 50% Selbstbehalt! So steht es auf der Rechnung der Krankenkasse. Ein bisschen Nachgeforscht – er hat die CSS Profit gewählt, ein Hausarzt-Versicherungsmodell, das eigentlich Sinn macht zum sparen (ich habe selber ein HMO Modell) … das liest sich dann so:

Ihre Vorteile:
• Wahl des persönlichen Hausarztes
• Günstigere Prämie für die obligatorische Krankenpflegeversicherung
• Gleiche Versicherungsleistungen wie bei der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
• 10% Prämienrabatt auf die obligatorische Krankenpflegeversicherung
• 7% Rabatt bei Ausschluss der Unfalldeckung
• Prämienrabatt bei höherer Franchise

Alles klar und nichts ungewöhnliches soweit. Weiter unten in den Versicherungsbedingungen steht dann aber dies:

Verlangen Sie in jedem Fall unaufgefordert ein kostengüstiges Arzneimittel … Es kann sich dabei um ein Generikum oder ein kostengünstiges Originalpräparat handeln. Falls Sie ein auf der Generikaliste geführtes Arzneimittel mit erhöhtem Selbstbehalt (20%) wählen, für welches eine kostengünstigere Alternative angeboten wird, werden die Kosten nur zu 50% vergütet.

Und – da steht es. Schwarz auf Weiss. Aber was ist in so Fällen wie dem beschriebenen, wo man mal nicht einfach so auf ein Generikum wechseln soll? Das steht auch irgendwo in den Unterlagen

Diese Regelung gilt nicht, wenn die versicherte Person aus medizinischen Gründen auf das Originalpräparat mit erhöhtem Selbstbehalt angewiesen ist. Eine entsprechende schriftliche Bestätigung des behandelnden Arztes muss bei der Leistungsabrechnung vorliegen.

Ich habe trotzdem nochmal telefonisch nachgefragt, da die anderen Kassen es in so einem Fall akzeptieren, wenn die Apotheke den Austausch ablehnt. Nicht so die CSS. Da muss ausdrücklich der Arzt auf dem Rezept vermerken: „Aus medizinischen Gründen nicht substituieren“ – NUR dann übernehmen sie es normal.

Also: Bitte schaut Euch bei einem Wechsel der Versicherung die Vertragsbedingungen gut an. Prämienrabatte werden immer durch Einsparungen an anderer Stelle „erkauft“ – und das bedeutet häufig Einschränkungen in der Leistung!

Betrug mit Rezept

Vor ein paar Tagen hatten wir die Diskussion in den Kommentaren: Wenn die Patienten die Rechnungen vom Arzt nicht bezahlen, aber das Geld bei der Krankenkasse zurückholen gehen. Nun ist aktuell offenbar eine Betrügerin unterwegs, die in den Apotheken versucht mit derselben Masche Geld zu machen.

Sie ruft an um ein teures, rezeptpflichtiges Medikament zu bestellen. Gilenya anscheinend. Dann erzählt sie am Telefon, dass sie das Rezept und eine Kostengutsprache der Krankenkasse hat – diese ihr das also zurückerstattet. Sie will das Medikament aber auf Rechnung von der Apotheke beziehen. Ausserdem stellt sie in Aussicht, bei Abholung gleich noch mehr bestellen zu wollen, da sie ins Ausland geht.

Geht die Apotheke darauf ein, besteht die Möglichkeit, dass die Frau mit der (unbezahlten) Rechnung der Apotheke von der Krankenkasse das Geld „zurück“ bekommt, sie die Apotheke dann aber nie bezahlt. Dabei handelt es sich immerhin um etwa 6700 Franken …

Auch unschön: Bestellt die Apotheke das Medikament und sie kommt das nicht abholen (zum Beispiel, weil man gesagt hat, dass man das nur macht, wenn man selber mit der Krankenkasse abrechnet), dann darf man für das Zurückschicken auch noch extra Handlinggebühren beim Grossisten zahlen. Das ist ein kleinerer Verlust als die paar Tausend, aber nervt!

Von der schwarzen Liste und Rabeneltern

Der Patient, den ich in der Apotheke habe, bezahlt grummelnd die 150 Franken für seine Medikamente. Er muss – er hat zwar eine Krankenkasse, die die Leistungen übernimmt, nur meldet mir das System bei der Abfrage zurück, dass sie das bei ihm nicht macht. Er ist auf der schwarzen Liste. Offenbar weiss er das auch, mehr als genug Geld hat er auch dabei.

Wer die Prämien der Krankenkasse nicht bezahlt, landet auf der schwarzen Liste die einige Kantone führen. Ich sehe das wenig, da unserer Kanton das nicht macht, aber der Patient stammt aus einem anderen Kanton.

Das Vorgehen ist nicht ganz so einfach: Die Krankenkasse mahnt die ausstehenden Prämien und Rechnungen bei ihrem Kunden. Klappt das nicht und helfen auch Versuche wie das Anbieten von Ratenzahlung etc. nichts, dann melden die Kassen das dem Kanton. Der versucht sein Glück selber nochmal beim Patienten und bietet auch die Sozialdienste auf – denn ansonsten muss er (und damit die Steuerzahler) für ausstehende Rechnungen aufkommen. Erst wenn das alles nicht fruchtet, landet man auf der schwarzen Liste.

Was bedeutet das?

Das bedeutet, dass beim Arzt nur noch Notfallbehandlungen durchgeführt werden.

In der Apotheke meldet mir die Krankenkasse in so einem Fall zurück: „TP von KK abgelehnt, nur TG“, (Ausgeschrieben: Tiers payant von der Krankenkasse abgelehnt, nur noch Tiers garant). Das bedeutet: der Patient muss seine Medikamente in der Apotheke selber zahlen, denn die Kasse zahlt uns das nicht – und an den Kanton kann ich keine Rechnung ausstellen. Die Ausnahme (was von der Krankenkasse bezahlt wird) sind vielleicht noch Notfallmedikamente … und da ist die Definition gar nicht eindeutig. Im Prinzip nur das, damit der Patient nicht auf der Stelle tot umfällt. Dazu gehören aber keine Schmerzmittel, Beruhigungsmittel … und selbst Antidiabetika nicht. Was dann? Das ist unklar.

Offenbar sind gewisse Kassen auch der Meinung, dass HIV Medikamente nicht dazu gehören – mit dem Ergebnis, dass schon jemand gestorben ist. Das ist hart. Undenkbar in der Schweiz, sollte man meinen.

Trotzdem … finde ich die schwarze Liste grundsätzlich okay. Wenn vorher alles unternommen wurde. Es ist praktisch die letzte und einzige Möglichkeit und Konsequenz für jemanden der zahlungsunwillig ist. Denn die Krankenkasse kann ihren Kunden nicht künden: Dadurch dass die Krankenkasse in der Schweiz obligatorisch ist, bleibt man versichert, selbst wenn man seine Prämien nicht mehr bezahlt. Die Krankenkasse (Grundversicherung) muss jeden aufnehmen und versichern (und Leistungen bezahlen).

Es gibt aber einen Fall, bei dem ich finde, dass eine bessere Lösung gesucht werden muss. Anscheinend gibt es Jugendliche / junge Menschen, die (selber unverschuldet) auf der schwarzen Liste sind und wegen der ausstehenden Prämien Schulden in ziemlicher Höhe haben. Der Grund ist, dass ihre Eltern deren Krankenkassenprämien nicht gezahlt haben. Man bleibt eben trotzdem versichert, aber mit 18 „erben“ diese Teenies dann die Krankenkassenschulden … und damit den Platz auf der schwarzen Liste. Vorher haben sie davon vielleicht nicht mal etwas erfahren, da alles via die Eltern läuft. Und die Krankenkasse wechseln können sie auch nicht bis die Schulden bezahlt sind. :-(

Leistung und Prämien und die Kassen …

Jetzt schon ein paar Mal aufgefallen: Wenn trotz Kontrolle der Abfrage der Versicherungsdeckung feststeht, dass der Patient nur Grundversichert ist bei der Krankenkasse und dieser dann steif und fest behauptet, dass er doch eine Zusatzversicherung hat … handelt es sich in den meisten Fällen um eine Spital-Zusatzversicherung, nicht um eine Medikamenten-Zusatzversicherung.

Ja, da gibt es Unterschiede. Bitte lesen Sie doch nochmals die Unterlagen Ihrer Krankenkasse.

Und in den restlichen wenigen Prozent stellt sich heraus, dass eine Zusatzversicherung für Medikamente tatsächlich mal enthalten war … bis der Patient die Prämien nicht (mehr) bezahlt hat.

Was gar nie stimmt: „Meine Kasse zahlt alles. Rechnen Sie es einfach der Kasse ab, das klappt schon.“

Das war vielleich irgendwann früher mal so – aber selbst wenn Sie „Luxus-Leistungs-Prämien“ zahlen … die Krankenkasse rechnen alle in der Schweiz nach Vorgaben ab. In der Apotheke gilt: Wenn etwas nicht auf der SL-Liste steht, dann übernimmt es die Grundversicherung nicht. Punkt. Was in der Zusatzversicherung übernommen wird und was nicht kann etwas differenzieren  – allerdings kann ich (dank Computer) auch hier schon ziemlich gute Voraussagen geben, wenn etwas nicht übernommen wird. Und wenn ich ziemlich sicher bin, das das nicht übernommen wird: In so einem Fall steht Ihnen frei, darauf zu verzichten oder versuchen die Rechnung selber einzuschicken (nachdem es in der Apotheke von Ihnen bezahlt wurde). (Siehe auch: Was bezahlt die Krankenkasse?)

Mit mir über die Höhe der Prämien zu diskutieren bringt nichts – dafür bin ich (als Apotheke) der falsche Ansprechspartner, auch wenn ich vielleicht sogar ihrer Meinung bin.