Happiger Aufschlag oder Schuss ins eigene Bein?

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– Den Artikel in der 20Minuten finde ich eigentlich gar nicht so schlecht gebracht. Einigermassen neutral und recherchiert  – etwas im Gegensatz zur . Nur die Kommentare sind … abartig. Als ob wir in der Apotheke die übelsten Abzocker überhaupt wären.

Ich glaube ja, da haben ein paar das nicht ganz verstanden. Deshalb nochmals langsam, zum mitdenken:

  • Es gibt Medikamente. Von einigen davon gibt es mehrere Versionen, die teils günstiger sein können, die günstigen nennen sich Generika.
  • Ärzte verschreiben immer noch häufig die Originale.
  • Die Apotheke empfiehlt dem Patient das Generikum.
  • Meist muss das nicht einmal in der Apotheke bezahlt werden, da wir auch die Arbeit, das der Krankenkasse zu verrechnen, machen (bei den meisten Kassen jedenfalls).
  • Die Krankenkasse schickt dem Patienten eine Abrechnung, meist nicht sehr detailliert für was er selber noch bezahlen muss.

Soweit so klar. Jetzt „entdeckt“ (Klickbait-Ausdruck?) ein Patient auf der Rechnung einen Posten, den er nicht zuorden kann: SUB. Steht für Substitutions-Pauschale.

Das Ersetzen eines Medikamentes bedeutet einerseits Überzeugungsarbeit und andererseits beinhaltet es die Auswahl des Generikums (falls verschiedene vorhanden) nach Kriterien wie beste Form (Tabletten, Kapseln, Geschmack …), Breite des Sortimentes, Preis und dann muss / kann es an Lager gehalten und / oder bestellt werden. Es können auch nicht einfach alle ersetzt werden, da gibt es durchaus Anwendungen / Wirkstoffe, bei denen das nicht empfohlen ist. Dafür braucht es unser Fachwissen. Deshalb dürfen wir das auch selbständig – mit Einverständnis des Patienten – machen in der Apotheke.

In dem beschrieben Fall hat der Patient statt dem über 120 Franken teuren Originalmedikament ein Generikum für um die 52 Franken erhalten. (Toll!)

Dadurch muss er ausser der Ersparnis direkt auch nur noch 10 % Selbstbehalt bei der Krankenkasse zahlen statt der 20 % Selbstbehalt bei der hohen Preisdifferenz. (Super!)

Und die Apotheke darf für diese Arbeit genau einmal (! für eine kleine Packung zum versuchen und dann eine grosse Packung, wenn es klappt) 40% der Preisdifferenz verlangen. Maximal aber 21.20 Franken.

Die Krankenkasse zahlt das (das eine Mal) der Apotheke. Denn sie weiss, dass sie im Endeffekt dadurch spart. Viel sogar.

Beim Beispiel wäre das so:

Das Originalmedikament:
  • Packung zu 100 Tabletten, das Medikament muss regelmässig genommen werden, einmal täglich. Im Jahr sind das 3.5 – sagen wir 4 – Packungen.  4 x 120 = 480 Franken
  • Dazu kommen noch die Pauschalen, die wir bösen Apotheker gemäss Vertrag mit den Krankenkassen für unsere Arbeit verlangen dürfen: 4 x 7.30 = 29.20.-
  • Total: 509.20 Franken pro Jahr für das Medikament.

Der Patient bezahlt

  • 20% des Totalbetrages = 101.85 Franken

Die Apotheke verdient daran

  • die Pauschalen 4 x 7.3 (29.20)
  • etwa 11% Marge am Medikament (für diese Preisspanne … bei teureren Medikamenten ist sie viel niedriger!): 52.80 .-
  • Total 82 Franken
Und beim Generikum?
  • Jahresbedarf 4 x 52 Franken = 208 Franken
  • Pauschale: 4 x 7.30 = 29.20 Franken
  • Total: 237.20 Franken

Der Patient bezahlt

  • 10% des Totalbetrages = 23.70 Franken

Die Apotheke verdient daran

  • die Pauschalen 4 x 7.3 (29.20.-)
  • 11% Marge am Medikament (22.90.-)
  • Plus EIN Mal die Substitutionspauschale, die hier das Maximum, also 21.20.- beträgt,
  • Total: 73.30 Franken

Und im nächsten Jahr noch weniger, da da die Substitutionspauschale wegfällt und garantiert der Preis des Generikums weiter gefallen ist … vielleicht noch 50 Franken? … Also … eigentlich ist man doof, wenn man das macht – oder? Wir machen das trotzdem. So sind die Apotheken halt.

Übrigens: der Arzt könnte auch nicht das Original verschreiben, sondern als Wirkstoff oder mit dem Vermerk „aut idem“ oder „Generika okay“ und schon dürften wir nicht einmal mehr die Substitutionspauschale verlangen …

Theoretisch ist es sogar so, dass der Arzt verpflichtet ist, seinen Patienten darüber aufzuklären, dass es da günstigere Generika gibt …!

Aber … so kommt so etwas in der breiten Öffentlichkeit an: (alles Kommentare mit Top-Bewertungen in der 20Minuten …)

Ja klar….Zusätzlicher Aufwand… Wow.. was fuer ein Business.

Frechheit  Frechheit, es soll billiger werden und dann so etwas.

Keine gute Reklame für… ..die Apotheker, das ist abzocke. Dann kaufe ich es halt wieder beim Hausarzt in der Praxis, und nicht mehr beim Apotheker, dann kann ich mir den Aufpreis vielleicht sparen. Dieser Aufpreis ist nicht in Ordnung, egal was der Preisüberwacher meint. Man sollte die Rechnung von der Apotheke jetzt immer zweimal anschauen, ich glaube nicht, das bei allen der Aufpreis einmalig ist, es gibt zu viele Schwarze Schafe. Aber vor allem finde ich, sollte der Apotheker von Anfang an Reinen Wein einschenken, und darauf hinweisen, dass es einen Aufschlag gibt, dass ist das aller mindeste.

Dienstleistung am Kunden? Dann darf künftig die Mode-Verkäuferin, der Metzger, die Lebensmittelverkäuferin, die Drogistin, die Floristin etc. auch einen Zuschlag für die BERATUNG verrechnen? Ist eine Beratung nicht eine Dienstleistung an den Kunden?

eine Frechheit sondergleichen! Da wird für das Generika propagiert mit der Glaubhaften Erklärung ,dass wir Krankenkasse- kosten sparen können. Aber die Apotheker müssen sogleich eine nette Einkommensquelle erfinden. Ich habe einen relativ hohen Selbstbehalt bei der K. K. somit muss ich in normalen Jahren um keinen Beitrag derK.K. bitten und zahle alles selber.

Im falschen Film Ich bin sprachlos, jetzt versuchen wir die hohen Gesundheitskosten zu drücken, damit die Krankenkassenprämien nicht ins Unermessliche steigen und dann macht der Apotheker einfach einen Aufschlag, damit er nicht zu kurz kommt. Dazu kommt auch noch die Rezeptgebühr – und der Preisüberwacher findet das auch noch legal?

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Die täglichen Probleme so …

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Mehrere Probleme spielten bei folgendem Patientengespräch mit.

Erstens die Lieferbarkeit. Leider sind aktuell (und immer noch) einige Medikamente nicht erhältlich – für länger augenscheinlich.

Dann die Substitution eines Medikamentes: Wegen der Nicht-Lieferbarkeit muss ich einen Ersatz suchen, der adäquat ist. Ein Generikum (Mittel einer anderen Firma mit demselben Wirkstoff) wäre hier möglich.

Das Einverständnis des Patienten für einen Ersatz – nicht immer kann man ihn überzeugen, die Gründe dafür können auch durchaus persönlicher Natur sein – und bei Medikamenten gegen psychische Erkrankungen ist das grundsätzlich eher schwierig.

Und die Dosierung – nochmal bei Medikamenten gegen psychische Erkrankungen ist das sehr individuell.

Genug der Vorrede –

Die Patientin kommt mit einem Bestellzettel für Remeron 45 in die Apotheke – es war lange Zeit nicht lieferbar, jetzt zeigt mir der Computer das als komplett ausser Handel an. Deshalb liegt es auch nicht auf der Seite zum abholen bereit.

Das ist doof. Aber … ich bin ja auch hier um solche Probleme zu lösen.

Ersatzweise zeige ich ihr das Mirtazepin 45. Ein Generikum.

Patientin: „Nein, das ist von Mepha, das will ich nicht.“

Pharmama: „Kann ich Ihnen von einer anderen Firma eines bestellen?“

Patientin: „Nein, ich will das Remeron.“

Pharmama: „Das gibt es leider nicht mehr in 45 Milligramm, nur noch in 30.“

Patientin: „Dann nehme ich das.“

Ich hole die Packung und schaue nach – ja, die Tabletten kann man auch teilen.

Pharmama: „Sie können das so nehmen. Für die gleiche Dosierung nehmen Sie einfach eine und eine halbe Tablette.“

Patientin: „Was? Ich nehme sicher nicht nur eine halbe, das ist ja schon eine niedrigere Dosierung!“

Pharmama: „Eine halbe und eine ganze Tablette …“

Patientin: „Aber das ist zu wenig mit einer halben!“

Pharmama: „Richtig. Das sind Tabletten mit 30 Milligramm. Sie nehmen einmal eine ganze, das sind 30 und einmal eine halbe, also 15. Das gibt zusammen 45 – die Dosierung, die Sie schon hatten.“

Patientin: „Nun, ich will eh‘ etwas reduzieren. Ich nehmen einfach eine Tablette.“

Pharmama: „Das können Sie auch, aber es wäre gut, wenn Sie den Arzt wegen der niedrigeren Dosierung informieren. Ich schreibe es so drauf, dass es die selbe Dosierung wie zuvor ist.“

Mit „Eine und eine halbe Tablette vor dem Schlafen einnehmen.“

Ist ja auch schwierig … die ganzen Änderungen ständig …

Differenzierter Selbstbehalt Neuerungen

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Etwas für meine Schweizer Mit-Apotheker und Pharmaassistentinnen – für die deutschen Leser ist das höchstens interessant um zu zeigen, dass die Schweiz auch kompliziert kann …

Uns fiel auf, dass im Apothekenprogramm bei manchen Medikamenten ein Selbstbehalt von 20% (also erhöht) angezeigt wurde, obwohl der Preisunterschied wirklich minimal ist. Aktuelles Beispiel ist Ponstan – da kostet das Originalfür 100 Tabletten (ohne Checks) CHF 27.50 und die Generika sind alle CHF 25.25,  Das wäre eine Differenz von 8.96% … wesentlich weniger als 20%, wie es mal für den differenzierten Selbstbehalt geheissen hat.

Wieso? Respektive – stimmt das so?

Auf der findet sich diese Info:

Die Kostenbeteiligung für Arzneimittel (Selbstbehalt) beträgt für Arzneimittel grundsätzlich 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten. Sind in der Spezialitätenliste (SL) mehrere Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung aufgeführt, so kann der Selbstbehalt 20 Prozent betragen.

Ein erhöhter Selbstbehalt kann zur Anwendung gelangen, wenn das Patent eines Wirkstoffes abgelaufen ist und deswegen Generika erhältlich und in der SL gelistet sind. Von einem erhöhten Selbstbehalt können Originalpräparate, Co-Marketing-Arzneimittel und Generika betroffen sein.

Für Arzneimittel, deren Fabrikabgabepreis einen bestimmten Grenzwert überschreitet, erhöht sich der Selbstbehalt 20 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.

Nichts neues hier – da steht einfach, dass sobald Generika vorhanden sind, der Selbstbehalt den man selber übernimmt (stellt bei uns die Krankenkasse in Rechnung) höher als die üblichen 10% sein kann. Das hat man eingeführt, damit die Patienten auch Generika bevorzugen (und die Kassen sparen). Das ist okay.

Weiter steht da: (Hervorhebungen durch mich)

1. Selbstbehalt von Arzneimitteln
Der Selbstbehalt, den eine versicherte Person beim Bezug eines Arzneimittels bezahlen muss, beträgt grundsätzlich 10 Prozent. Artikel 38a Absatz 1 KLV sieht vor, dass Arzneimittel, die im Vergleich zu anderen Arzneimitteln gleicher Wirkstoffzusammensetzung zu teuer sind, mit einem erhöhten Selbstbehalt von 20 Prozent belegt werden. Per 1. März 2017 sind diesbezüglich Änderungen in Kraft getreten. Ein erhöhter Selbstbehalt von 20 Prozent für ein Arzneimittel gilt nun dann, wenn es auf Basis Fabrikabgabepreis den Durchschnitt des günstigsten Drittels aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der SL um mindestens 10 Prozent übersteigt (Art. 38a Abs. 1 KLV). Vom erhöhten Selbstbehalt sind sowohl Originalpräparate, Co-Marketing-Präparate als auch Generika betroffen. Das Verfahren der Berechnung ist in Artikel 38a Absätze 2-4 KLV geregelt.

Also neu muss die Differenz nur noch 10% betragen, damit die Regel greift. Ausserdem haben sie die Berechnungsgrundlage angepasst:

1.1. Berechnung des günstigsten durchschnittlichen Drittels
Massgebend für die Berechnung des günstigsten durchschnittlichen Drittels ist neu der Fabrikabgabepreis (FAP) der umsatzstärksten Packung pro Dosisstärke einer Handelsform aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der SL. Nicht berücksichtigt werden dabei die Packungen (auf Ebene Dosisstärke), die in den Monaten April, Mai und Juni 2017 keine Umsätze aufwiesen (Art. 38a Abs. 2 KLV i.V.m. Ziff. G.1.5 des Handbuches betreffend die SL vom 1. Mai 2017). Präparate, die über die gleiche Zeitspanne einen Umsatz von 0,3 Prozent oder weniger gemessen am Gesamtumsatz der Arzneimittel gleicher Wirkstoffzusammensetzung aufweisen, werden in die Berechnung ebenfalls nicht miteinbezogen.

Zum errechneten Wert des günstigsten durchschnittlichen Drittels werden neu 10 Prozent addiert. Liegt der FAP der umsatzstärksten Packung einer Dosisstärke eines Präparates bei diesem Grenzwert oder darüber, wird es für die betreffende Dosisstärke mit einem Selbstbehalt von 20 Prozent belegt. Dieser gilt dann für sämtliche Packungsgrössen dieser Dosisstärke.

Da haben sie aber etwas gerechnet … und viel Spass, wenn ich das mal dem Kunden erklären darf.

Beim Beispiel Ponstan ist es offenbar so, dass die „umsatzstärkste Packung“ eine 10er Packungsgrösse ist. Bei denen kostet das Original CHF 6.25 und die Generika variieren von CHF 5.55 bis CHF 5.80 (und von 7.2 – 11.2%). Damit fällt das unter die Regelung und das Original wird mit erhöhtem Selbstbehalt belegt. ALLE Grössen. Für den Kunden, der da nun 20% statt 10% Selbstbehalt bezahlen muss, bedeutet das, dass er beim Ponstan für 100 Tabletten CHF 5.50 selber übernehmen muss, statt CHF 2.50 für ein Generikum. 3 Franken mehr.

Ich bezweifle ja, dass das in dem (unteren) Preissegment den Leuten wirklich auffällt. Aber wir müssen in der Apotheke die Leute darauf aufmerksam machen (und versuchen, sie auf ein Generikum zu bringen, wenn möglich). Bei dem hier ist das meist (trotzdem) kein Problem.

Die Ärzte, die die Medikamente verschreiben werden hier aber auch nicht ganz ausser Acht gelassen: Auf der BAG Seite steht auch:

Der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin informiert die versicherte Person, wenn in der SL mindestens ein mit dem Originalpräparat austauschbares Generikum aufgeführt ist.

Upps? Das ist also vorgeschrieben. Wäre schön, wenn das auch von allen gemacht wird … das würde uns in der Apotheke doch die eine oder andere Diskussion in Richtung: „Der Arzt hat sich schon etwas dabei gedacht, dass er genau das aufgeschrieben hat“ und „Ich will genau das, was verschrieben wurde!“ ersparen.

Oh – und damit ihr das auch selber nachschauen könnt, ob ihr so ein teureres Medikament habt:

Arzneimittel, die mit einem erhöhten Selbstbehalt belegt sind, sind in der elektronischen SL (abrufbar unter ) in der Spalte SB mit einem X auf rotem Grund markiert.

Hier noch die korrigierte Version für den differenzierten Selbstbehalt (ab Ende 2017):

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Kleine Medikamentenodyssee – weshalb ständige Wechsel nicht gut sind.

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Das Bild habe ich von der pharmasuisse geklaut – ich hoffe sie verzeihen mir, dass ich es zu Anschauungszwecken hier bringe. Es illustriert die Geschichte einer kleinen Medikamentenodyssee:

Medikamentenumstellung

Eine ältere Frau (Typ Grossmami) nimmt diese Dauermedikation (vom Arzt verschrieben):

  • Metfin 850
  • Diamicron MR 60mg
  • Pravalotin Mepha 40
  • Aspirin cardio 100
  • Co Valsartan Sandoz 160/12.5

Es handelt sich dabei um Medikamente gegen erhöhten Blutzucker, Cholesterin, Blutverdünner und Blutdruckmedikament. Dann hat sie einen Sturz und muss ins Spital. Dort wird dieselbe Medikation so gegeben:

  • Glucophage 850mg
  • Diamicron MR 60mg
  • Pravalotin Mepha 40mg
  • Aspirin Cardio 100
  • Co-Diovan 160/12.5

Man beachte die kursiv geschriebenen: sie entsprechen der Medikation vor dem Spitalaufenthalt in Wirkstoff, aber es sind die Medikamente von anderen Firmen – diejenigen, mit denen das Spital Verträge hat.

Das macht im Spital selber wenig, da die Patientin die Tabletten täglich in den kleinen Plastikgläslein zum schlucken gerichtet und vorgesetzt bekommt … höchstens ist sie etwas verwirrt, dass das dasselbe sein soll, denn auch die Tabletten innen sehen anders aus als ihre gewohnten – aber das wird schon stimmen.

Dann kommt sie zum wiederaufbauen in die Reha, wo sie die Medikamente weiter nehmen muss – aber dort werden dieselben Medikamente so zusammenstellt:

  • Metformin Mepha 850mg
  • Diamicron MR 60
  • Pravalotin Mepha 40
  • Aspirin Cardio 100
  • Valsertan HCT Actacis 160/12.5

Danach kann sie wieder nach Hause. Sie bekommt ein Rezept mit, das sie in der nächsten Apotheke einlöst, damit sie bis zum Besuch beim Hausarzt genug Medikamente hat.

Beim nächsten Besuch unternimmt der Hausarzt den löblichen Versuch, das etwas zu vereinfachen, indem er dies verordnet:

  • Janumet 60/850
  • Pravalotin Mepha 40
  • Aspirin Cardio 100
  • Co-Valsartan Sandoz 160/12.5

Er hat also die Blutzucker-medikation (das Metformin und Diamicron) in einer Tablette „zusammengefasst“, das Janumet ist ein neueres Kombinationspräparat.

Man muss hoffen, dass die Frau auch nach dem Sturz noch alle Sinne zusammen hat und die perfekte Übersicht über ihre Medikation. Denn wenn sie Pech hat, hat sie von demselben Medikament jetzt Mehrfachpackungen oder Reste von angefangenen Packungen zu Hause mit unterschiedlichen Namen:  Metfin 850, Glucophage 850mg und Metformin Mepha 850mg ist alles dasselbe …  zusammen mit dem Janumet 60/850 sollte sie es auch nicht nehmen, denn auch darin ist derselbe Wirkstoff.

Das gleiche gilt für Co Valsartan Sandoz 160/12.5, Co-Diovan 160/12.5 und Valsertan HCT Actacis 160/12.5 – alles dasselbe, auch wenn die Namen unterschiedlich sind und die Tabletten immer anders aussehen.

Die Stammapotheke kann in einem solchen Fall helfen. Indem sie die Übersicht über die auch von verschiedenen Ärzten oder Institutionen verordneten Medikamente behält. Indem sie (nach Möglichkeit) bei einem (bekannten) Generikum bleibt und die Frau nicht durch ständige Wechsel verwirrt wird.  Indem Doppelverordnungen erkannt werden und die Patientin bei Neumedikation informiert wird.

Wir versuchen nach Möglichkeit, die Medikation gerade bei älteren Leuten konstant zu halten um solche Verwirrungen zu vermeiden. Es hat sich inzwischen auch gezeigt, dass solche Wechsel in der Medikation nicht nur zu (ungewollter) Überdosierung wegen Mehrfacheinnahmen führen, sondern auch die Compliance bei den Patienten sinken lässt: sie trauen dem Medikament nicht gleich und nehmen es dann nicht mehr.

In Deutschland haben sie diese Situation Dank der Rabattverträge der Krankenkassen bei so ziemlich jedem Medikament, bei dem es Generika gibt. Da schreibt die Krankenkasse vor, welches Generikum von welcher Firma abgegeben werden muss – und die wechseln teils Vierteljährlich (!).

Und hier in der Schweiz dürfen wir in der Apotheke noch aussuchen, welches das bestgeeignete ist … aber die Krankenkassen drängen schon sehr in dieselbe Richtung: bald wird hier wohl auch vorgeschrieben werden, dass wir das günstigste (lies: billigste) Generikum nehmen müssen – und wenn der Patient etwas anderes will, wird er wohl aufzahlen müssen. Darauf freue ich mich gar nicht. Da das billigste Medikament auch gelegentlich wechseln wird, sind häufige Umstellungen dann zu erwarten. Die Lagerhaltung wird noch schwieriger: dann muss halt mehr bestellt werden und es dauert länger, bis der Patient es bekommt. Die Verwirrung bei den Patienten steigt und die Einnahmetreue nimmt ab – nicht genommene Medikamente wirken nicht … ob die Krankenkasse dadurch wirklich so viel einspart?

Generika-Substitution und Ärzte-Information. Eine Frage.

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Eine Frage an meine schweizer Apotheken-Kollegen: Apotheker*innen und auch Pharmaassistent(inn)en. Es geht um den Austausch von Medikamenten durch ihre Generika (oder einen Austausch von Generika untereinander).

Im Krankenversicherungsgesetz (KVG) Artikel 52a steht, dass die Apotheke beim Ersatz eines verschriebenen Medikamentes durch ein Generikum den Arzt informieren muss:

Apotheker oder Apothekerinnen können Originalpräparate der Spezialitätenliste durch die billigeren Generika dieser Liste ersetzen, wenn nicht der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin ausdrücklich die Abgabe des Originalpräparates verlangt. Im Falle einer Substitution informieren sie die verschreibende Person über das abgegebene Präparat.

Wie handhabt Ihr das in der Apotheke? Ich bin davon ausgegangen, dass das bei uns immer noch die Abrechnungsstelle automatisch und gesammelt macht, musste mich aber belehren lassen, dass das seit Anfang 2014 nicht mehr der Fall ist, da sie von den Ärzten eine Menge Reklamationen bekommen haben, respektive Mitteilungen, dass sie nicht mehr benachrichtigt werden wollen (und aus Kostengründen).

Auszug aus der Benachrichtigung der Abrechnungsstelle:

Im Jahr 2013 haben wir zahlreiche Anfragen von Ärzten erhalten, die künftig nicht mehr per Post über die von den Apotheken vorgenommenen Generika-Substitutionen benachrichtigt werden möchten. Auch aus Kostendämpfungs-gründen wird Ofac deshalb ab Januar 2014 die entsprechenden Briefe nicht mehr automatisch an die verschreibenden Ärzte senden.

Über eine Anfrage an (emailadresse der Abrechnungsstelle) welche die genauen Kontaktangaben des/r betreffenden Arztes/Ärzte enthält, kann dieser Service jedoch von Fall zu Fall jederzeit erneut aktiviert werden.

Meldet ihr das noch? Ist das jetzt einfach „üblich“, dass man das allgemein nicht mehr macht? Gab es Reaktionen?

Dass sich die Ärzte über die Informationen nicht gerade freuen, habe ich schon selber erlebt – und darüber geschrieben. Das stammt noch aus der Zeit, als ein Austausch gemeldet wurde. Im neuen Licht sehe ich den Fax, den ich vom Arzt bekommen habe als Reklamation nicht über den Austausch, sondern vielleicht die Information selber.

Inzwischen scheint es so, als haben sich mehr oder weniger alle an den Zustand gewöhnt: also dass nicht mehr informiert wird. Natürlich: den Patienten informieren wir bei einem Austausch … und in Zukunft werde ich die Patienten selber wohl vermehrt bitten, bei Dauerrezepten den Arzt zu informieren, welches Medikament/Generikum er jetzt nimmt. Aber bisher war es so, dass die meisten Ärzte (trotzdem) und Spitäler (sowieso) fröhlich weiter das Original auf das Rezept schreiben.

Nun frage ich mich natürlich auch, ob das dem Arzt einfach egal ist – die meisten sind zwar froh und zufrieden damit, dass wir Generika abgeben, aber ist es ihnen wirklich so egal, welches?

Alles über Generika (Sampler)

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Generika sind als „Nachfolgermedikamente“ der „Originale“ ein grosses Thema in der Apotheke. In diesem Sampler erfahrt Ihr alles über sie. Erst mal die Grundlagen:

Generika – eine Betrachtung 1 – was sind Generika?

Generika – eine Betrachtung 2 – Ist ein Generikum wirklich gleich wie das Originalmedikament?

Generika – eine Betrachtung 3 – die rechtliche und wirtschaftliche Seite in der Schweiz (Warum manche Generika 20% Selbstbehalt haben)

Generika – eine Betrachtung 4 – wann man NICHT einfach ersetzen sollte.

Generika – eine Betrachtung 5 – die Seite der Krankenkassen in Deutschland (Alles über die elenden Rabattverträge)

Würden Apotheker Generika kaufen? Kurze Antwort: Ja! Lange Antwort im Artikel.

Original, Comarketingmedikament und Generikum – manchmal gibt es alles. Siehe auch hier: CoMarketing Produkte: Was und Wieso

Nehmen Sie doch das Generikum, bitte – Was ist ein Auto-Generikum … und weshalb man da problemlos immer wechseln kann.

Generika – und warum fragen Sie nicht? Immer nett: wenn nach Tests bemängelt wird, dass die Apotheke nicht das günstigste OTC-Produkt verkauft hat (ja, auch von denen gibt es Generika!)

Generikum gefällig? (Oder was ich für Gründe zu hören bekomme, weshalb der Patient das nicht will)

Neuer differenzierter Selbstbehalt: für die Schweiz. Weshalb manche Generika 20% Selbstbehalt haben wie das Originalmedikament und nicht 10%

Generika und Rabattverträge : für Deutschland. Und warum es besser wäre, den Apothekern die Wahl zu überlassen statt den Krankenkassen.

Rabattvertrags-Diskussionen – was die Apotheken in Deutschland von den Patienten zu hören bekommen, wenn sie mal wieder das Generikum wechseln müssen.

Das liegt nur am Generikum! – in dem Fall nicht wirklich. Oder: was wir in der Schweiz so zu hören bekommen.

Metoprolol mit Problemen – wenn die Rabattverträge zu akuten Lieferproblemen führen.

Das Billigste und Das Billigste?? (2) – Apothekenbashing in der Schweiz, da Apotheken „lieber die teuren Generika verkaufen“ und nicht immer „das günstigste“ Medikament abgeben. Hmpf. Es gibt Gründe für die Wahl eines Generikums, die über den Preis herausgehen.

Suchanzeige: lactosefreies Medikament. Manchmal ist es gut, sind nicht alle Generika mit den gleichen Hilfsstoffen hergestellt.

Nur nicht in grün! – aber ein Grund, das Generikum zu wechseln

Generika im Gegenwind – Generika werden heute oft in Asien oder Indien hergestellt. Theoretisch unter streng vorgeschriebenen Bedingungen und nach Studien zur gleichen Wirkung. Was aber, wenn da geschlampt wurde?

Origenial – wenn die Herstellerfirma Werbung für ihre Co-Marketing-Medikamente (dem Original identische Generika) macht.

Was darf ein Medikament kosten? Wenn Medikamentenpreise (zu) sehr fallen, kann es durchaus sein, dass die Firmen das nicht mehr herstellen, da unrentabel. Dann gehen auch wichtigere Medikamente einfach aus dem Handel. Speziell in dem kleinen Markt der Schweiz kommt das häufiger vor.

Schnurz-Egal Hauptsache billig – Oder warum der Preis nicht der einzige ausschlaggebende Grund für die Wahl des Generikums sein sollte.

Kein Generikum aus medizinischen Gründen – wenn der Arzt verbietet, ein Generikum zu wählen. (Hier allerdings pauschal und deshalb nicht ganz korrekt!)

Erwiderung gesucht: Wir müssen den Arzt über einen Austausch informieren. Der hier war nicht so zufrieden. Mit der Info, nicht mit dem Austausch?

Dasselbe oder nicht? Ein paar Tricks einer Pharmafirma, damit ihr Medikament nicht ersetzt wird nach Patentablauf.

Strategien nach Patentablauf eines Medikamentes – und noch mehr Möglichkeiten.

Lyrica und Generika und ein akutes Problem und  Zum Lyrica und Generika Problem: Das Patent des Medikamentes ist abgelaufen – allerdings nicht für alle Anwendungen, da sie später noch eine gefunden haben. Kann ich das jetzt (einfach) ersetzen mit dem Generikum? Weshalb nicht immer?

Origenial?

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Fragt turtle/David:

Ich habe kürzlich ein solches Plakat fotografiert von Pfizer… Ein „Original-Generikum“ vom Hersteller des Originals. Ich habe nicht verstanden, welchen Sinn es hat…

origenial

Auf dem Plakat steht: Genial wie das Original. Original-Generika und Medikamente die vom hersteller der Originale stammen. Zu 100% identisch mit dem Original mit Ausnahme der Verpackung und Namen. Zu einem attraktiven Preisvorteil.

Wieso man das macht? Wegen dem Geld – was sonst?

Ich sollte etwas elaborieren. Ich habe darüber schon geschrieben (hier: http://paska.info/2013/01/03/nehmen-sie-doch-das-generikum-bitte/ )

Firmen wie Pfizer und AstraZeneca aber auch Sanofi sind Meister in dem Spielchen bei den rezeptpflichtigen Medikamenten. Man nehme (s)ein Original-Medikament kurz vor Ablauf des Patentes. Man lanziert dazu ein eigenes „Generikum“ (füllt es einfach anders ab) und verkauft das günstiger (aber meist noch einiges über dem Preis der „richtigen“ Generika). Man nennt dies „early entry“. Die Leute wechseln zu dem und bleiben dann dabei. Ein paar wechseln auch später, nach Einführung der anderen Generika, wenn sie sich von der Werbung (oder gelegentlich auch der Apotheke) überzeugen lassen, dass das ja wirklich dasselbe ist. Marken sind was wunderbares – und funktionieren auch im Gesundheitsmarkt.

Online habe ich die Version mit dem Viagra schon gesehen … Aber egal welche Tablette oder Kapsel: glaubt mir .. die Leute, die das nehmen, die erkennen „ihre“ Pille und reagieren darauf.

Das Ganze würde mich nicht nerven, wenn diese Firmen das nicht zum Anlass nehmen würden den Preis des Originals damit länger weiter oben zu halten …  Und die Krankenkasse zahlt die (teuren Originale) auch weiterhin, halt mit 20% Selbstbehalt Abzug. Aber (so wenig) Geld interessiert die Kunden nicht, die wirklich nur den Markenartikel wollen. Die würden sich höchstens überzeugen lassen zu wechseln, wenn die Originale bei der Existenz eines Original-Generikums gar nicht mehr bezahlen würde …

Solche Medikamente nennt man ausser Original-Generika auch Auto-Generika oder auch Co-Marketing-Präparate (die sind auch im nicht-rezeptpflichtigen Bereich üblich).

Beispiele (Original-Generikum):

  • Atacand – Pemzec
  • Diovan – Valsartan Sandoz
  • Nexium – Esomep
  • Pantozol – Pantoprazol Nycomed
  • Seroquel – Sequase
  • Sortis – Atorvastatin Pfizer (dagegen ist Atorva Pfizer tatsächlich ein Generikum, eine andere Tablette)
  • Viagra – Sildenafil Pfizer
  • Xalatan – Latanoprost Pfizer

Aber die Kampagne hat vielleicht doch etwas gutes: sie macht die Leute mal wieder auf Generika aufmerksam. Wer genaueres wissen will (zum Beispiel, was es da gibt und ob das für einen geeignet ist), der frage doch in seiner Apotheke nach. Die weiss Bescheid.

Nicht ganz gleich: Details aus der Apotheke (für CH)

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Gyno Canesten: Nur die Creme alleine enthält 20mg Clotrimazol. Im Kombipack ist aber die Creme mit 10mg Clotrimazol drin (also geringer dosiert) … die entspricht der normalen Canesten Creme, die man auch für die Haut anwendet.
Also ist es nicht ganz dasselbe, wenn man ein Kombipack abgibt oder die Vaginalcreme und die Vaginaltabletten separat.
Ausserdem: die werden nur via Zusatzversicherung bezahlt. Wer will dass es über die Krankenkasse geht (liebe Ärzte?) verschreibt (oder gibt ab) eines der Generika: Corisol oder Fungotox.

Gegen Fieberkrämpfe gibt man Diazepam in Rectaltubes (beides Rezeptpflichtig. Flüssig für in den After). Das gibt es in der Schweiz von 2 Firmen: Diazepam Desitin Rectal Tube und Stesolid Rectal Microclisma. Das Stesolid ist NLP – nur via Zusatzversicherung. Das Desitin ist SL – via Grundversicherung. Keine Ahnung weshalb.

Canesten Nagelset gibt es auch in der Schweiz. Das ist aber anders als das, was es zum Beispiel in Deutschland gibt. Dort hat es wirklich ein Mittel gegen den Nagelpilz drin. Bei uns ist es (nur) eine hochdosierte Urea Creme, die den betroffenen Teil des Nagels ablöst. Das ist nur ein Teil der Behandlung. Man muss zwingend empfehlen danach mit einem Pilzmittel zum Beispiel der Canesten Creme o.ä. weiterzubehandeln.  Bei uns ist das nur als Medizinprodukt zugelassen und nicht als Medikament von der swissmedic … aber genau deshalb darf bei uns dann keine Salbe drin sein, die Liste C ist. Ich finde das enorm ungeschickt gelöst.

Solmucol und Solmucalm Sirup (Mittel gegen Husten) haben vor einiges Zeit die Flaschen gewechselt … und jetzt muss man zur Zubereitung nicht mehr drücken auf den Deckel oben, sondern ihn herunterschrauben. Das ist wichtig zu sagen, weil sonst diejenigen, die das kannten jetzt die Flasche kaputtmachen …

Brufen ret 800mg und Irfen retard 800 mg sind zwar im Computer als Generika drin, aber als „unterschiedliche galenische Formulierung“ was man in dem Fall unbedingt beachten sollte, denn sie haben auch unterschiedliche Aufnahme im Körper und demnach andere Dosierungsintervalle!
Die Absorption von Ibuprofen aus Brufen Retard erfolgt fortlaufend über 24 Stunden. Dosierung: 2 Tabl. abends nach dem Essen, evtl. zusätzlich morgens 200-600 mg in nicht-retardierter Form.
Irfen ret:  Dosierung Unabhängig der Mahlzeiten, evtl. in Wasser suspendieren. >12 J.: in 2 Gaben, max. 2400 mg tgl / Die mittlere Verweildauer der Substanz im Plasma beträgt 9-10 Stunden für die Retardtablette.
Dagegen entspricht das Ibuprofen retard sandoz  dem Brufen.

Dasselbe Problem hat man übrigens bei Tramal retard und Tramadol retard (2x/Tag) und Tramactil uno (1x pro Tag).

Grand Frère: Bei manchen Medikamenten ist die kleine Packung SL (also Grundversicherung übernommen) und die grosse NLP (also von der Zusatzversicherung übernommen). Wenn (Falls) die grosse Packung vom Preis her günstiger ist als die entsprechende Menge in kleinen Packungen gilt die Grosspackung als Grand Frere und wird (automatisch) zu SL also auch von der Grundversicherung übernommen, wenn man das eingibt. Falls nicht (weil der Preis höher ist) bleibt es nicht nur NLP, sondern die Kasse bezahlt auch nur einen Teil. Davon haben wir inzwischen einige … und man muss extrem aufpassen, weil wenn der Patient auch eine Zusatzversicherung hat, der Computer nicht reklamiert … der Patient zahlt so einfach „zu viel“. Achtung bei Aerius 50 Stück (10er und 30er ok), Leponex 500ern, etcetera … Andererseits gibt es Ialugen , wo die kleine Packung feriverkäuflich und NLP ist und die grosse rezeptpflichtig und SL … und der Unterschied ist nur 5g.

Limitationen. Erstaunlicherweise werden in der Schweiz teils Körperlotionen sofern eine medizinische Indikation dafür besteht bezahlt. Zum Beispiel Antidry oder Excipial Bodylotion oder Linola fett. Aber: Manche davon werden praktisch unbegrenzt bezahlt von der KK (die Excipial), andere unterstehen einer Mengen-Limitation (Antidry).

Kennt ihr noch mehr so „spezielle“ Sachen? Teilt sie in den Kommentaren!

Zum Lyrica und Generika-Problem

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(Lies hier nach, um was es geht: Wegen noch laufendem Patent für eine von 3 Indikationen soll ich Lyrica nicht mit einem Generikum ersetzen … aber was passiert, wenn?)

Für diejenigen, die es interessiert, was die Krankenkassen denn geantwortet haben. Via Twitter habe ich von den grösseren diese offiziellen Antworten bekommen:
Sie berufen sich alle auf das Heilmittelgesetz und die Übernahme von Medikamenten. Das heisst: sie bezahlen die Medikamente, die der Arzt entsprechend der Diagnosestellung und Indikation aufgeschrieben hat und anhand der gesetzlichen Vorlagen, also: was auf der Spezialitätenliste steht mit den entsprechenden Limitationen.

„Wir unterstützen den Einsatz von Generika, sofern er sich innerhalb der gesetzlichen Grundlagen bewegt. Am einfachsten wäre es natürlich, wenn direkt der verschreibende Arzt an das Generikum denkt.“

Das bekam ich etwas ausführlicher noch von einer anderen Krankenkasse:

„Wenn das Medikament gegen Epilepsie oder Angststörungen verschrieben wird, kann der Arzt auch das Generika verschreiben. Die Krankenversicherung übernimmt dieses. Wird es jedoch für neuropathische Schmerzen verschrieben, wäre dies wie Sie richtig schreiben, ein „Off-Label-Use“ wenn man das Generikum verschreibt. Es liegt in der Pflicht des Arztes, die richtige Indikation mit dem richtigen Medikament zu verknüpfen.“

Das heisst hier: sie schieben die Verantwortung komplett auf den Arzt, dass der das richtige Medikament aufschreibt … also Original (möglichst) nur noch für die neuropathischen Schmerzen und Generika für die Angststörungen oder Epilepsie (bei Neubeginn oder Umstellung).

Zur Frage, ob das gemerkt wird, wenn das nicht so verschrieben wird, respektive, was passiert, wenn das auffällt:

„Die Krankenversicherer verfügen über keine Diagnosedaten. Deswegen ist für sie nicht ersichtlich ist, für welche Indikation das Medikament / Generikum vom Arzt verschrieben wurde.“

Also … hat der Patient eine Chance, dass das durchgeht, ohne dass es auffällt und dann übernommen wird.
Aber: (andere Krankenkasse):

„Von Gesetzeswegen sind wir verpflichtet, nur Leistungen oder wie in diesem Falle Medikamente aus der Grundversicherung zu zahlen, für die u.a. die Wirksamkeit erwiesen ist (Zulassung von swissmedic) und die auf der Spezialitätenliste aufgeführt sind. …

Zur Beurteilung können deshalb medizinische Berichte zuhanden des Vertrauensarztes eingefordert werden.“

Das bedeutet: das kann kontrolliert werden. Und dann … Ja, dann kann das zu Rückforderungen kommen. Bei uns in der Schweiz nicht von der Apotheke, aber vom Patienten.

Mir ist klar, etwas anderes können die Kassen wohl auch gar nicht schreiben, da das gegen die gesetzlichen Vorgaben laufen würde. Einer auf Twitter (Nicht-Krankenkassen) hat gemeint, dass es für die Firma dann ja auch unattraktiver wird überhaupt neue Indikationen für ihr Medikament zu finden und zuzulassen (kostet auch alles Geld).
Ja – allerdings finde ich das wird hier wirklich nur eingesetzt, um noch einiges länger möglichst viel Geld aus dem Original herauszuholen. In diesem Fall bis 2017.

Was ich aber gelernt habe (und das wusste ich bisher nicht): Es gibt ein Mittel, mit dem Krankenkassen die Wirtschaftlichkeit bei den Ärzten kontrollieren und bei hohen Abrechnungen oder übermässigem Einsatz von (teuren) Originalen nachhaken:
Erst gibt es einen Warnbrief an den Arzt, worauf die ihre -nach Meinung der santésuisse, überdurchschnittlich hohen Kosten erklären müssen. Bei Bedarf werden Ärzte zu einem Gespräch eingeladen. Es folgen Zielvereinbarungen. Eine erneute Verwarnung im Folgejahr kann eine Eingabe der santésuisse bei Gericht bedeuten.
Wow. Das ist ziemlich heftig. Da liegt es sicher im Interesse des Arztes auch Generika wenn möglich zu verschreiben.

Meine Erfahrung in der Apotheke ist aber, dass viele Ärzte sehr lange brauchen, bis sie anfangen ein Generikum oder einfach den Wirkstoff zu verschreiben … und manche scheinen da nie zu wechseln (vor allem die älteren Hausärzte). Ob das jetzt Gewohnheit ist, sie wirklich nicht wechseln wollen (glaube ich nicht) oder das Vertrauen darauf, dass die Apotheke das dann schon selber ändert, weiss ich nicht. Und dann gibt es da noch die Spitäler, die von den Pharmafirmen riesen-Rabatte dafür bekommen, dass sie im Spital die Original-Medikamente abgeben und die dann auch auf den Austrittsrezepten landen. Rabatte, die wir hier in der Apotheke nie zu sehen bekommen … und wo auch sicher nicht ein Anteil an den Patienten weiter gegeben wird oder gar auf den dafür eingerichteten Fonds einbezahlt … aber das ist ein anderes Thema.

Eine Krankenkasse hat noch vorgeschlagen das Auto-Generikum Pregabalin Pfizer zu nehmen, das mit denselben Indikationen zugelassen wurde wie das Original von Pfizer.
Das wäre eine echte Lösung, nur … ist das Generikum gar nicht im Handel! Und ich bezweifle, dass es das so schnell kommen wird.

In England haben sie übrigens dasselbe Problem – dort noch verschärft durch die Tatsache, dass Medikamente hauptsächlich mit dem Wirkstoffnamen verschrieben werden. Pfizer hat da im September einen Gerichtsfall verloren () – Es ist für mich etwas schwierig herauszulesen – aber trotz dem müssen auch dort die Originale weiterhin für neuropathische Schmerzen abgegeben werden. Pfizer hat aber damit eine Warnung bekommen, dass sie die Apotheker nicht mehr mit grundlosen Drohungen in Briefen unter Druck setzen damit sie nicht das Generikum abgeben wenn es für neuropathische Schmerzen verschrieben wurde.

Für mich in der Apotheke heisst das alles: ich bleibe hier bei genau dem, was der Arzt verschrieben hat. Höchstens bei einer Neueinstellung bei Epilepsie oder Angststörungen habe ich eine Chance auf das Generikum zu wechseln – und dafür muss ich das Gespräch mit den Patienten suchen: um herauszufinden, für was er es braucht und seine Einwilligung zum Wechsel zu haben.

Lyrica und Generika und ein akutes Problem

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Was passiert eigentlich, wenn …? Eine Frage an die Mitleser, die bei einer Krankenkasse arbeiten, oder Einsicht haben, wie es dort läuft.

Ich bin bei uns in der Apotheke sehr … auf die Wirtschaftlichkeit bedacht – nicht nur für die Apotheke selber, sondern auch für das Gesundheitssystem. Das macht Sinn. Bei der Zulassung der Medikamente wird auf „Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit“ geschaut. Im Vertrag mit den Krankenkassen (LOA) steht etwas von Wirtschaftlich optimale Wahl der an die Dosierungsvorschriften angepassten Auswahl“. Ich gebe mir selber viel Mühe und halte meine Mitarbeiterinnen und Kolleginnen dazu an, Generika wo möglich aktiv anzubieten. Speziell bei den Rezepten, wenn Originalpräparate verschrieben werden, die immer noch sehr teuer sind, und wo ein Wechsel problemlos möglich wäre.

Es ist teils etwas frustrierend zu sehen, wenn Patienten auf solche Vorschläge nicht eingehen, vor allem, wenn es sich dabei um genau dasselbe Präparat handelt, das von der Pharmafirma einfach anders verpackt wurde … aber auch sonst. Wir versuchen es, wir wählen das passende Medikament aus – mit dem Einverständnis des Patienten.

Momentan werden wir durch die Firma Pfizer stark ausgebremst. Deren Medikament (und „Bestseller“) Lyrica hat nämlich neu den Patentschutz verloren. Es gibt jetzt Generika, die momentan etwa halb soviel kosten … im Dezember kommt dann auch Lyrica zumindest etwas mit dem Preis herunter, damit der Selbstbehalt für das Original nicht 20% beträgt – eine Preisdifferenz wird es trotzdem noch sein, dass es sich lohnt, das zu ersetzen.

Gestern hat meine Pharmaassistentin Donna eine Patientin davon überzeugen können, dass sie das Generikum nimmt, das wir zu dem Zeitpunkt noch bestellen mussten. Und mir ist das dann heute beim Bestelleingang aufgefallen … Ich kann das jetzt (widerwillig) zurückschicken und muss das Original abgeben. Denn bei der Patientin darf ich das nicht ersetzen. Sagen die rechtlichen Vorschriften.

Ja – wie mir auch die Pfizer-Vertreterin letzte Woche „live“ eingebläut hat, nachdem ich die Info auch schriftlich schon bekommen habe: Lyrica (Pregabalin) hat zwar das Patent verloren … aber nur für die ursprüngliche Indikation als Antiepileptikum und bei Angststörungen. Nicht für die (neuere) Anwendung bei neuropathischen Schmerzen … dafür läuft das Patent noch einige Zeit. Und genau dafür wird das Lyrica hier wohl meist verschrieben. Auch bei der älteren Frau von Donna gestern.

So steht es auch in :

Die Generika (von Pregabalin) sind nicht zur Behandlung neuropathischer Schmerzen zugelassen, weil diese Indikation noch durch ein Patent geschützt ist. Deshalb dürfen die Generika bis zum Verfall dieses Patents nicht zur Behandlung von Nervenschmerzen verschrieben oder abgegeben werden.

Ersetze ich das jetzt und die Krankenkasse merkt das, muss sie das der Patientin nicht erstatten, da das unter Off-label-use fällt für das Generikum. Im schlimmsten Fall spart die Patientin also nicht nur nichts, sie darf das ganze Medikament selber zahlen.

Jetzt … ich weiss natürlich nicht immer, für was das Lyrica verschrieben wurde, auch wenn ich es mir in einer Vielzahl der Fälle denken kann, denn der Arzt muss keine Diagnose oder Indikation auf das Rezept schreiben … und der Patient muss mir das auch nicht sagen. Dementsprechend kann das auch die Krankenkasse nicht wissen.

Bei der Anwendung als Antiepileptikum ist ein Wechsel zum Generikum im übrigen gar nicht so einfach möglich: bei denen ist man sehr vorsichtig, weil da auch geringe Unterschiede in der Bioverfügbarkeit eventuell gross genug sind, dass wieder Epileptische Anfälle zumindest möglich sind. Das will man um jeden Preis vermeiden, da man zum Beispiel nach nur einem Anfall wieder für mindestens 3 Monate das Autobilett los ist. Beim Einsatz als Schmerzmittel macht das nicht so viel aus.

Also … was mache ich? Bei einen sollte ich (aus medizinischen Gründen) nicht während der Behandlung ersetzen, beim anderen darf ich (aus patent-rechtlichen Gründen) nicht.

Die Firma drückt da bei uns natürlich, da sie noch lange möglichst viel an ihrem Mittel verdienen möchten. Aber um ehrlich zu sein, die Pfizer hat schon eine lange Geschichte was das angeht: Ich erinnere daran, dass sie auch ausdrücklich Schreiben an die Apotheken verschickt haben, dass die Sortis nicht zu teilen seien … obwohl es (abgesehen von der fehlenden Bruchrille) dafür vom galenischen Standpunkt her keinen Grund gab. Aber 100 Tabletten von den 40ern war genau gleich teuer, wie von der 20er Packung … also …. Heute können sie von den Sortis (und ihrem Autogenerikum) auch Tabletten mit Bruchrillen herstellen, genau wie die Generika.

Aber … mich interessiert es doch, wie das in der Praxis gehandhabt wird. Liebe Krankenkassen: schaut ihr da drauf? Straft ihr da Apotheken und Patienten, wenn die versuchen zu sparen? Das sollte ja eigentlich auch in eurem Interesse sein.

Oder … ja, was passiert da?