Fehlerkorrektur

Ohne Apotheke_r(3)

Eingeschickt von einer ungenannt bleiben wollenden Leserin, ein Fall für die Blogparade:

ich möchte Dir von einem Erlebnis berichten, das ein Beispiel für guten Kundenservice und den Umgang mit Fehlern ist. Das Erlebnis fand übrigens in Deutschland statt. Nicht lange, nachdem die Pille/n danach freigegeben wurden zur Abgabe in der Apotheke.

Ich ging zu meiner Stammapotheke, bei der ich auch eine Art Kundenkarte habe, um mir die Pille danach zu besorgen. Im Beratungsgespräch sprachen wir auch darüber, dass ich zurzeit stille und dementsprechend lieber den Wirkstoff hätte, bei dem man nur acht Stunden nicht stillen darf. Ich zahlte, nahm die Packung und ging, um eine Kleinigkeit zu essen zu kaufen, weil man direkt vor der Einnahme etwas essen sollte. Als das erledigt war, setzte ich mich auf eine Bank – zufällig neben der Apotheke – und widmete mich der Packungsbeilage. Da kam die Apothekerin ganz aufgeregt und fragte mich, ob ich die Tablette schon genommen habe.
Sie hatte mir nämlich die falsche Pille danach gegeben, mit der ich eine Woche nicht hätte stillen dürfen. Sie hatte auch schon bei mir zu Hause angerufen und mir auf den Anrufbeantworter gesprochen (übrigens sehr vorbildlich ohne von der Pille danach zu sprechen). Als ich sie traf, wollte sie gerade mit dem Fahrrad losfahren, um mich vielleicht auf dem Weg nach Hause zu erwischen.

Weil ich als alter Packungsbeilagenleser den Fehler gemerkt hätte, war in diesem Fall der Fehler der Apothekerin nicht so tragisch, aber ich bin begeistert über den Einsatz, den sie gezeigt hat.

Ja – ausgezeichnete Reaktion. Einerseits selber den Fehler zu bemerken und andererseits in diesem Fall so schnell wie möglich zu reagieren um Folgen zu verhindern. Sehr schön auch, wie sie offenbar das Patientengeheimnis selbst in der Situation beim Reden auf den Anrufbeantworter gewahrt hat. So soll es sein.

Wer bei der Blogparade mitmachen möchte, liest hier nach wie’s geht … und kann dort auch schon einige Beiträge auf anderen Blogs lesen. Mitmachen ist noch bis zum 5. Mai möglich!

Fehler passieren … Fehlermanagement

Niemand redet gerne über seine Fehler- speziell nicht, die, die bei der Arbeit passieren. Das geht mir nicht anders. Fehler in der Apotheke sind ausgesprochen schlecht. Und ich fürchte jeden noch so kleinen. Natürlich haben wir Kontrollmechanismen, damit Fehler so wenig wie irgend möglich vorkommen. Jedes Rezept wird vor der Abgabe kontrolliert (4-Augen-Prinzip), nach der Abgabe von der nächsten Kollegin noch einmal angeschaut. Alles wird protokolliert. Vor der Abgabe von Chemikalien oder Drogen wird geschaut, ob es das richtige ist – auch von einer zweiten Person.

Und trotzdem … kommen Fehler vor. Idealerweise lernt man auch aus seinen Fehlern – und nicht alle sind gleich schlimm.

Da wir auch unsere Fehler protokollieren, haben wir auch ein System dafür – das reicht von belanglos bis übelst. Hier die Einteilung (grob) und dahinter ein Beispiel dafür:

1. Fehler aufgetreten, Patient wurde nicht betroffen dadurch:
– Beispiel: Bei der Geruchskontrolle vor der Abgabe  festgestellt, dass nicht Alkohol 70% zum desinfizieren in der Flasche war, sondern Brennsprit. Das falsche bestellt, vor der Abgabe bemerkt …

2. Patient betroffen aber nicht geschädigt:
– Beispiel: Abgabe von Torem 2.5 statt Torem 5 das der Patient sonst immer hatte … Lösung: Anpassung Dosierung / Ersatz durch richtiges

3. Patient betroffen, Massnahmen waren nötig (Überwachung Parameter), aber keine Schädigung:
– Beispiel: Abgabe von Torem 10 mg statt Torem 5 mg – Lösung: Kontrolle Blutdruck nötig nach Einnahme, …

weiter bin ich (Puh!) nie gekommen, aber das könnte man sich vorstellen:

4. Patient betroffen, dadurch wurde Behandlung oder Eingriff nötig, vorübergehende Beeinträchtigung entstanden
– Beispiel: Magengeschwür und deswegen medikamentöse Behandlung,

5. oder er musste ins Krankenhaus deswegen
– Beispiel: zum entgiften wegen Überdosierung, Kontraindikation übersehen: Patient mit Myasthenia gravis bekommt Roxithromycin als Antibiotikum und bekommt eine myasthene Kriese.

6. oder er hat bleibende Schäden davongetragen.
– Beispiel: Schlaganfall nach Thrombose wegen fehlender / falscher Blutgerinnungsbehandlung

7. oder er ist fast gestorben
– Beispiel: anaphylaktischer Schock, Herzstillstand

Und der absolute Horror-will-ich-Nie-NIE-NIE!-erleben-Fall:

8. Fehler, der Tod des Patienten verursacht hat.
– Beispiel: krasse Überdosierung, Fehleinnahme, tödliche Wechselwirkung …

Es reicht im übrigen nicht, das zu protokollieren. Wir intervenieren dann auch beim Patienten und versuchen baldmöglichst eine Lösung zu finden.

Schon Konfuzius sagt: Wer einen Fehler gemacht hat und ihn nicht korrigiert, begeht einen zweiten.

Also versuchen wir auf jeden Fall, gemachte Fehler zu korrigieren. Es kommt dabei natürlich auch darauf an, wie schwerwiegend der Fehler ist. Man ermittelt erst mal den Patient  (Dossier, Mitarbeiter befragen. Kunden anrufen, mail schreiben in schweren Fällen und falls nicht einfach erreichbar wird man auch beim Nachbarn anrufen und nach Arbeitsplatz fragen, dort anrufen. Je nachdem schreibt man auch einen Eilbrief und Bittet um Rückruf …  und in ganz schweren Fällen, wenn man den Patient nicht anders erreichen kann, respektive der keinen Namen hinterlassen hat (bei Chemikalienabgabe zum Beispiel) gibt es einen Anruf in Lokalradio oder Lokalpresse und man zieht den Kantonsapotheker bei.

Während die meisten Fehler die Öffentlichkeit nicht erreichen – den Aufruf im Radio bekommt man gelegentlich (zum Glück auch seltenste) noch mit. Das habe ich in meiner Zeit in der Apotheke schon gehört – einmal wegen der Abgabe von Benzin statt Brennsprit: das könnte den Kunden schädigen, weil dann das Fondue-Rechaud explodieren könnte beim Anzünden.Ein weiteres Beispiel .

So unangenehm Fehler auch sind – ich finde sie irgendwo auch spannend. Denn sie sind lehrreich. Niemand macht absichtlich Fehler – aber aus der Art, wie Fehler passieren, lernen wir.

auf finden sich eine Menge Beispiele von Fehlermeldungen von Hausärzten – und teilweise auch Apothekern.

Wenn ihr wollt, könnt ihr mir hier (anonym auch) von gemachten und erfahrenen Fehlern berichten. Wie gesagt: ich lerne aus jedem.

Unfreiwillig komisch (6)

Normalerweise habe ich es nicht so mit den Schreibfehlern. Tatsächlich ist es so, dass ich über die meisten wohl hinweglese – weil ich ja weiss, was es heissen soll.

Hier weiss ich auch, was es heissen soll, aber es ist mir trotzdem aufgefallen – wahrscheinlich, weil es so schön isoliert auf dem Briefumschlag stand. Ein Couvert, das eine Weiterbildungseinladung enthält. Ein Stempel. Extra dafür … und dann falsch:

Autsch!

Unfreiwillig komisch (5)

Unfreiwillig komisch (4)

Unfreiwillig komisch (3)

Unfreiwillig komisch (2)

Unfreiwillig komisch (1)

Zufallsfund

Das ist der Blister, den mir die Pharmaassistentin unter die Augen hält:

Ein Zufallsfund: Sie wollte einem Kunden eigentlich nur zeigen, wie die Tabletten aussehen und findet dann das.

Was gleich auffällt: eines der Blister ist leer (das sollte nicht sein – das ist ein 8er Blister, kein 7er).

Und dann noch etwas … seht ihr was da passiert ist?

– Ja, wir haben das der Firma gemeldet.

Vom Richtigen Umgang mit Fehlern

Es scheint heute ein gewisses Defizit vorzuliegen was den Umgang mit Fehlern angeht und zwar auf allen Ebenen. Da wird vertuscht, ausgewichen und sogar gelogen. Dabei ist der richtige Umgang mit Fehlern immens wichtig – wo gearbeitet wird, passieren Fehler, das ist nur menschlich.

Dabei ist es gar nicht so schwer.

Also: ein Fehler ist passiert, was nun?

Zugeben, Entschuldigen und Lösen.

Eine Entschuldigung hat drei Teile:

1. Bestätigung, dass man einen Fehler gemacht hat,

2. Ausdruck des Bedauerns, dass ein Fehler gemacht wurde, und

3. Den Fehler so schnell wie möglich korrigieren

Alle 3 Teile sind nötig. Und zwar darum:

Das ist eine „Entschuldigung“ ohne die Bestätigung:

„Ich weiss zwar nicht, was ich falsch gemacht habe, aber was immer es ist, es tut mir leid.“

Was soll das denn bedeuten?

So würde es aussehen ohne das Bedauern:

„Ja, ich hab Deinen Geburtstag vergessen. Ich kaufe auf dem Heimweg eine Karte.“

Das bringt’s irgendwie auch nicht, oder?

Und dann gibt es noch das:

„Wir haben versehentlich das falsche Medikament abgegeben, tut uns leid.“

Und was jetzt?

Es mag aufwändig vorkommen, eine solche korrekte Entschuldigung anzubringen, aber es lohnt sich. Ein Beispiel:

Kunde:  „Sie haben mir am Samstag Kapseln gegeben statt Tabletten. Ich soll aber 1/2 Tablette täglich nehmen, und mit den Kapseln funktioniert das nicht, ich habe jetzt am Wochenende aber schon 2 Kapseln gebraucht und geöffnet.“

(Nachdem man gesehen hat, dass das richtig ist: so steht die Dosierung auf dem Rezept )

„Oh, das ist tatsächlich falsch gelaufen. Sie brauchen unbedingt die Tabletten. (Bestätigung)

Es tut mir leid, dass das passiert ist. (Bedauern)

Ich werde ihnen die Packung natürlich kostenlos ersetzen.“ (Korrektur)

Der Kunde ist zufrieden und wird wohl wieder zurückkommen.

Es ist natürlich zuerst einmal wichtig, dass Fehler erst gar nicht vorkommen – oder so selten wie nur möglich. Wenn ein Fehler trotzdem vorkommt, kann man ihn häufig lösen, und wenn man richtig vorgeht ist auch das Gegenüber nicht sauer.

Zu lügen um selbst das Gesicht zu wahren, fällt häufig auf einen zurück. Und es ist auch sicher mühsamer den Überblick zu behalten, denn wenn man einmal angefangen hat zu schummeln, zu vertuschen oder gar zu lügen geht das oft immer weiter.