Wo ist der Fehler?

Mann in der Apotheke: „Ich hätte gerne Lutschtabletten gegen Halsschmerzen.“
Pharmama: „Wie wäre es mit diesen hier? Davon können sie täglich maximal 6 nehmen.“
Mann: „Ok, dann nehme ich also 6 am Morgen, 6 am Mittag und 6 abends?“

oder:

Pharmama: „Von diesen Tabletten nehmen Sie 3 pro Tag.“
Frau: „Dann nehme ich jetzt also gleich 3 Tabletten?“

Manchmal denke ich, ich brauche einen Übersetzer. Aber man lernt und man ändert seine Taktiken. Also sage ich lieber (weil genauer):

statt „Maximal“ lieber „nicht mehr als“

statt „3 Tabletten pro Tag“  (24:3=8) lieber „alle 8 Stunden 1 Tablette „… (das ist der Idealfall. Meist begnügt man sich mit: „1 Tablette morgens, 1 Tablette mittags, 1 Tablette abends“, ausser es handelt sich um Antibiotika.

statt: „2 Tabletten pro Tag“  (24:2=12) lieber „alle 12 Stunden 1 Tablette“ oder. „1 Tablette morgens, 1 Tablette abends.“

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Dosierungen

Das vielleicht noch als „Nachschlag“ zum vorigen Post:

Es ist nicht so, dass nur die Ärzte Fehler machen. Das hier habe ich letzthin noch erwischt, bevor es rausging.

Links das Rezept – unschön zu lesen, was vielleicht den Fehler der Mitarbeiterin erklärt.

Es ist für Cobantril Suspension- ein Mittel gegen Würmer (Oxyuren). Netterweise hat der Arzt noch das Gewicht des Kindes aufgeschrieben.

Unten links ist das Etikett, das die Mitarbeiterin dazu geschrieben hat. Sie hat dabei nicht die übliche Dosierung im Kompendium nachgeschaut, sonst wäre ihr auch ohne Rezept aufgefallen, dass das viel zu viel ist:

Die empfohlene Dosierung beträgt 10 mg/kg KG (Maximaldosis 1 g) als Einzeldosis verabreicht

15kg, also 15x10mg = 150 mg. Die Suspension enthält 50mg/ml. 3ml wollen wir – laut Kompendium ist 1/2 Messlöffel bei 15kg ok. Einmal! Nicht 1 pro Tag.

Pyrantel wirkt über eine Lähmung der Nerven zu den Muskeln, so dass die Würmer sich nicht mehr bewegen können und ausgeschieden werden. Im Kompendium steht zwar dass toxische Wirkungen, die auf eine Überdosis von Pyrantel zurückzuführen wären, keine beobachtet wurden – aber das ist etwas, was ich sicher nicht mal ansatzweise riskieren möchte.

Darum oben rechts meine korrigierte Etikette.

Vertrauen ist gut … Kontrolle ist besser

Wir sollen ja auch die Dosierung der Medikamente überprüfen vor der Abgabe. In manchen Fällen ist es klar (die meisten Schmerzmittel), manchmal ist das nicht so einfach, weil die Dosierung recht individuell sein kann – (Antidepressiva, Antipsychotika)– bei den Antibiotika ist wichtig, dass sie genügend hoch dosiert sind und genügend lange genommen werden. Wenn wir bei Dauermedikamenten sehen, dass auf dem Rezept etwas anderes steht, als bisher gehabt, rufen wir den Arzt an. Auch in anderen Fällen, wenn die Dosierung nicht klar ist.

Das hier hatten wir am selben Tag:

1. Rezept mit:  Traumanase forte Tbl  3-3-3

Dosierung laut Kompendium:

Die übliche Dosierung beträgt … für Erwachsene 3–4 xtäglich 1 Dragée Traumanase forte oder – bei weniger stark ausgeprägten Symptomen – 1–2x täglich 1 Dragée Traumanase forte.

Also 1-1-1-1 oder 1-0-1

Wir rufen darum dem Arzt an. Der sagt: „Ich will das so, wie aufgeschrieben!“

Ok. Off-label use, also Anwendung des Medikaments ausserhalb der vorgeschriebenen Indikation oder Dosierung. Wird vermerkt.

2. Rezept:  Dostinex 0.5mg    1/4- 1/4- 1/4

Frage an die Kundin: Ja, sie braucht es zum abstillen

Dosierung dafür laut  Kompendium:

1/2 Tablette (0,25 mg) Dostinex soll alle 12 Stunden über zwei Tage verabreicht werden, d.h. insgesamt 4 Tabletten (Gesamtdosis 1 mg). Die Einzeldosis soll nicht höher als 0,25 mg sein.

Telefon an den Arzt. Der sagt: „1/2 Tablette 2 mal täglich.“ Ok – korrigiert.

3. Rezept: Triatec comp 1-0-0

Eigentlich unauffällig. Das sagt das Kompendium:

Die Dosierung richtet sich nach erwünschtem Blutdruck­effekt und Verträglichkeit im Einzelfall … Die übliche Dosis ist eine Tablette Triatec comp. mite (2,5/12,5 mg) bzw. Triatec comp. (5/25 mg) täglich.

Aber: Der Kunde hatte bisher immer Triatec 10mg, wie wir in seinem Dossier sehen können. Und: er weiss nichts von einer Dosisänderung.

Nachfrage beim Arzt: „Ich habe das aufgeschrieben, was der Patient mir gesagt hat.“ (Schaut der nicht in seine Unterlagen?), „Geben Sie ihm das, was er bisher hatte.“ – Ok.

Das nur so ein paar Beispiele, dass es ganz gut ist, dass wir keine Automaten sind, die nur Medikamente raushauen. Manchmal sind unsere Interventionen bei den Ärzten deswegen auch unnötig, manchmal ist eine seltsame Dosierung gewollt … und gelegentlich ist es ganz gut, dass noch eine zweite Person aus dem Gesundheitssystem einen Blick auf die Behandlung des Patienten hat.

Zum Glück aber ist es in den meisten Fällen nicht nötig, dass wir dem Arzt anrufen (bei der Menge Rezepte, wäre ich sonst den ganzen Tag am pendeln zwischen Theke und Telefon).

Mathematik in der Apotheke

Ok, ich gebe es zu: Mathematik war nie wirklich meine Stärke. Nur zu gut ist mir noch in Erinnerung, als der Mathelehrer nach einer etwas verhauenen Prüfung mit einem Klassenkamerad diskutiert hat, der sich über den Notenabzug wegen Abschauen beim Nachbar beklagt hat.

Schüler: „Das finde ich unfair, wie wollen Sie wissen, ob ich abgeschaut habe?“

Lehrer: „Weil du genau wie dein Nachbar auf dasselbe falsche Ergebnis gekommen bist – mit genau demselben falschen Weg!“

Schüler: „Aber … wenn er schon direkt daneben sitzt …“

Lehrer: „Aber andere schauen nicht ab. Schau Dir mal Pharmama an, die sitzt direkt neben ihrem Freund. Er hat eine 5.5 und sie eine 3.5 – Sie schaut auch nicht ab!“

Jaaaa – Danke vielmals! Wie wäre es mit einem Notenzuschlag für Ehrlichkeit?

Aber keine Angst, für die Apotheke reicht meist einfaches Grundrechnen – nichts mehr mit Integralen, Wahrscheinlichkeitsrechnungen etc…

Meist sind das einfache Dinge wie: wie viele Tabletten muss ich abgeben?
Auf dem Rezept steht: „1-1-1 für 5 Tage“
Also 3 x 5 = 15 Tabletten braucht der Patient.

… Jetzt gibt es aber davon nur 10er und 20er Packungen, wobei 10 Tabletten 15.30.- und 20 Tabletten 23.80.- kosten. Welche Packung nehme ich jetzt?
Man wird die 20er Packung nehmen, weil das günstiger ist als 2 der 10er Packungen.

Oder

Auf dem Rezept mit Antibiotikasirup steht: „Morgens und abends je 5ml für 7 Tage“
Welche Packung muss ich also nehmen: die 70ml oder die 140ml? 
2×5=10 x7 – Ja, die 70 ml reicht.

Aber obiges ist ein Antibiotikasirup, da muss ich noch ein bisschen mehr rechnen, nämlich die Dosierung kontrollieren und nachrechnen.

Dosierung laut Kompendium: „Die empfohlene Tagesdosis …beträgt für Kinder zwischen 6 Monaten und 12 Jahren 15 mg/kg Körpergewicht in zwei Gaben (2× 7,5 mg/kg KG)“

Das Kind ist 3 Jahre alt und wiegt 17 kg (Danke an die Kinderärzte, die das gleich auf das Rezept schreiben).
Also: 17×7.5= 127.5mg.

Der Sirup enthält 125mg Wirkstoff pro 5ml, ich muss also 1 Löffel zu 5ml geben. Und das 2 x am Tag.

Die Dosierung, die der Arzt aufgeschrieben hat, stimmt also.

Dann kommt es auch noch vor, dass wir im Labor Verdünnungen anfertigen müssen.
Z.B. Ich habe nur Ethanol 96% und der Kunde braucht 100ml Ethanol 70%.

Da gibt es eine gut zu merkende und einfache Formel, nach der man gehen kann:

„Kunde mal Kunde durch Apotheke“

Oder anders geschrieben:

Kunde x Kunde
Apotheke

Also 70 (% will der Kunde) x 100 (ml will der Kunde) = 7000
geteilt durch 96 (% hat die Apotheke): 7000:96= 72.9

Wir brauchen also 72.9ml vom 96% Ethanol und füllen das dann auf 100ml mit Wasser auf:
100 ml – 72.9 ml = 27.1 ml Wasser braucht es.

Das geht auch wenn man aus 30% Wasserstoffperoxid solches das 3% ist machen will. Oder aus einer 50% Salicylvaseline eine 10% machen usw.

Kleiner Test:

Ich hätte gerne 100ml 3% Wasserstoffperoxidlösung, habe aber nur 30%. – Wie mache ich das?

Auf dem Weg zur korrekten Dosierungsanweisung

– Oder: man *kann* alles missverstehen.

Zum Beispiel, einfache Voltaren Tabletten gegen Schmerzen und zur Entzündungshemmung. Angenommen, ich schreibe auf die Dosierungsetikette:

3 x täglich 1 Tablette

Dann kommt der Kunde und fragt: „Und wie nehme ich dieselbe Tablette drei mal am Tag?“

Und ich schreibe an:

3 x täglich je 1 Tablette

Kunde: „Ok, aber – was mache ich damit? Sie mir ins Ohr stecken?“

3x täglich je 1 Tablette einnehmen

Kunde: „Ah, einnehmen. Gut, ich hoffe, ich bekomme sie runter, die sind so trocken und bleiben immer im Hals stecken.“

3x täglich je 1 Tablette einnehmen mit etwas Wasser

Kunde: „Dann genügt ein Schluck?“

3 x täglich je 1 Tablette einnehmen mit einem ganzen Glas Wasser

Kunde: „Ich denke, ich kaue sie vorher, oder mache sie auf dann geht das auch.“

In dem Fall nicht, also:

3 x täglich je 1 Tablette unzerkaut einnehmen mit einem ganzen Glas Wasser

Kunde: „Ist es ok, wenn ich alle 3 gleich nachher nehme?“

Morgens, mittags und abends je 1 Tablette unzerkaut einnehmen mit einem ganzen Glas Wasser

… Ich könnte noch weitergehen, z.B., wenn es wichtig wäre, ob vor, mit oder nach dem Essen, oder nicht mit Alkohol, nicht mit Milchprodukten, nicht mit Grapefruitsaft, im abstand von X Stunden …

so könnte am Schluss auf der Etikette stehen:

Bei Schmerzen Morgens, mittags und abends vor dem Essen je 1 Tablette unzerkaut einnehmen mit einem ganzen Glas Wasser.

Wie dieses (fiktive) Beispiel gut zeigt: Jede Vorschrift und jedes Gesetz das man macht, enthält in sich schon die Möglichkeit es zu umgehen.
Je mehr man sich bemüht Löcher zu stopfen, findet man doch immer mehr Möglichkeiten … und irgendwann ist es dann so genau und kompliziert, dass es nur noch lächerlich wirkt. In vielen Gesetzen sind wir da schon. oder auf dem besten Weg dazu.

Wie ich auf das Ganze gekommen bin? Durch eine Diskussion mit Kuschelbär auf der Autobahn, als wir einen Motoradfahrer in kurzem T-Shirt, Shorts und … Flip Flops gesehen haben.

Gibt es denn dafür kein Gesetz?

missverständliche Anweisung

Meine Apothekerkollegin hat mich letzthin darauf hingewiesen, dass die im Computer vorgegebenen Dosierungshinweise zum Teil missverständlich sein können.

Zum Beispiel: „1 Beutel täglich in Wasser lösen und trinken“

Das Problem: der Beutel (als Ganzes) löst sich ja nicht – auch nicht, wenn man den ganzen Tag wartet. Darum besteht sie darauf das zu ändern in:

„Den Inhalt eines Beutels täglich in Wasser auflösen und trinken.“

Pedantisch, ich weiss. Wobei – ganz unrecht hat sie ja nicht.