Dosierung unklar.

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rpdosierungppi

Auf einem aktuelleren Rezept. Ich bin … verwirrt. Wie muss der Patient das Pantoprazol dosieren?

Da steht:

Pantoprazol 40mg 60 Stück

DS: Wöchentlich, für 61 Tag(e)

1-0-0-1

2 Monate

Irgendwelche Ideen?

Einmal pro Woche am morgen und am abend je 1 Tablette – und dann nach genau 61 Tagen aufhören?

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Individuelle Dosierung?

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Die Begebenheit kommt noch aus der Zeit, als Marcoumar der Goldstandard – und so ziemlich der einzige Blutverdünner war:

Der Herr ist aus den Ferien in Spanien in der Schweiz und will jetzt und hier von uns Marcoumar ohne Rezept. Er habe den Blutverdünner schon lange und bekomme das dort immer ohne Rezept.

Das zweite kann ich nicht nachprüfen, das erste bis zu einem gewissen Grade schon: er hat eine alte Packung dabei.

Aber so wie er es sagt ist er schon eine ganze Zeitlang nicht mehr beim Arzt gewesen (bei etwas so … nicht ganz ungefährlichem wie Blutverdünner). Auf die Frage wie er das Marcoumar denn dosiert meint er: „Anhand der Erfahrung“

„?“

Nun, wenn er das Gefühl hat, dass er Blutverdünner braucht, dann schlägt er seinen Handrücken an den Tisch und entscheidet dann anhand der Grösse des entstehenden blauen Fleckes, wie hoch er dosiert.

Sprachlos.

Zum Arzt, bitte!

Wie nehme ich das jetzt?

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Der Lehrling reicht mir das Telefon weiter für eine „pharmazeutische Frage“.

Am Telefon eine der Stimme nach ältere Frau:

„Halloo? Ich habe gestern von Ihnen ein Antibiotikum bekommen. Jetzt bin ich nicht sicher, wie ich das nehmen muss?“

Pharmama: „Wie war noch einmal der Name? Ich schaue rasch bei Ihnen im Dossier.“

Sie nennt mir Ihre Daten und ich rufe ihr Dossier auf.

Pharmama: „Ah – das Co-Amoxicillin, richtig?“

Frau: „Ja. Da steht auf der Etikette: Je 1 Tablette morgens und abends kurz vor dem Essen einnehmen. Für 7 Tage.“

So habe ich es auch bei mir festgehalten. Das ist unsere Übersetzung der Angaben des Arztes, die etwa so aussehen: 1-0-1 7d … und stimmt mit der im Beipackzettel empfohlenen Dosierung überein.

Pharmama: „Okay??“

(Ich verstehe das Problem noch nicht ganz)

Frau: „Heisst das, ich muss die 2 Tabletten nehmen und dann 7 Tage Pause machen?“

Pharmama: „Nein, das heisst, Sie nehmen während 7 Tagen jeden Tag morgens und abends je 1 Tablette.“

Frau: „Warum schreiben Sie das denn nicht so drauf. Ich finde das ‚für‘ sehr irreführend!“

Oh. Und hier dachte ich, das wäre deutlich so. Gut, dass wir das klären konnten.

Hmmm, ich finde „während“ auch schöner, aber ist das wirklich so unverständlich?

Bei Bedarf

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Das finde ich eine der problematischten Methoden, eine Dosierung anzugeben:

Bei Bedarf 1 Tablette einnehmen

Zunächst einmal muss der Patient wissen, was denn der „Bedarf“ ist. Das kann sein (je nach Medikament): Schmerzen, Panikattacken, Übelkeit … also das, was dann dazu führt, dass man etwas dagegen nehmen muss. Man könnte auch sagen: „falls nötig„. Noch besser: „falls nötig bei …

Und dann weiss ich (und oft auch der Patient) mit der Dosierung meist nicht, ob er (oder sie) danach an dem Tag noch mehr nehmen darf.

Im Normalfall heisst aber  „Eine Tablette bei Bedarf“  nicht: „4 oder mehr pro Tag“.

Wieviel man pro Tag maximal nehmen darf sagt einem die Packungsbeilage. Wieviel man maximal nehmen soll – der Arzt.

Genaue Dosierungsangaben

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Dosierungen sind wichtig. Vor allem, wenn es mehrere Möglichkeiten gibt, wie man ein Medikament anwenden kann – aber eigentlich auch sonst. Ich finde es noch gut, wenn man als Patient nicht die gesamte Packungsbeilage durcharbeiten muss um herauszufinden, wie das jetzt geht.

Gut – manche Sachen haben gar keine Packungsbeilage. Zum Beispiel diese pflanzlichen Urtinkturen von Ceres:

Das mit dem in die andere Hand schlagen finde ich jetzt etwas esoterisch, aber manchmal können auch solche Sachen helfen, die Anwendung durch den Patienten zu verbessern. Er hilft sozusagen mehr mit.

Anderes finde ich fast etwas übertrieben, wie die Anweisung auf dem Rezept hier. (Tut mir leid die schlechte Kopie – ich war etwas in Eile.) Es ist ein Mittel zum auftupfen bei Warzen. Das ist Säure – ziemlich klar, dass man da vorsichtig sein muss. Allerdings finde ich das hier …

… ein bisschen Overkill.

Da steht drauf:

1. Zuerst die gesunde Haut um die Warze herum mit einer dünnen Schicht Vaseline oder Fettcreme bestreichen um sie vor der ätzenden Wirkung des Acetocaustins zu schützen.

2. Danach ein wenig Acetocaustin mit der Spatelspitze auf die Warze tupfen. Ein ein- bis zweimaliges Betupfen genügt. Insgesamt dürfen nicht mehr als 3 Spatelspitzen Acetocaustin pro Behandlung aus dem Fläschchen entnommen und aufgetragen werden. Bei grösseren Warzen kann die Behandlung nach einer Woche wiederholt werden.

3. Nach dem Betupfen d.h. nach dem Eintrocknen von Acetocaustin ein Pflaster (Wundschnellverband) aufkleben.

4. Nach dem Gebrauch Flasche wieder fest zudrehen. Hautkontakt mit dem Gewinde vermeiden.

5. Einen Tag vor der beabsichtigten Warzenentfernung (ca. nach 4-6 Tagen) das Pflaster durch einen Streifen eines textilen Heftpflasters (ohne Wundkissen) ersetzen. So kann am nächsten Tag dieser mitsamt der Warte entfernt werden.

6. Warzen an den Händen erfordern in der Regel eine zwei- bis dreimalige, Warzen an den Füssen eine drei- bis viermalige Behandlung. Die Wiederholung des Vorgangs sollte nach jeweils einer Woche erfolgen.

Arbeiten nur mit Handschuhen!

Ich weiss schon, woher das kommt. Es gibt unvorsichtige Leute – und man hatte mit diesen Mitteln Probleme, wenn sie verschüttet wurden und auf gesunde Haut kamen – man kann sich die Verätzungen vorstellen.

Aber … wie soll ich das auf die Etikette bekommen?

Wo ist der Fehler?

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Mann in der Apotheke: „Ich hätte gerne Lutschtabletten gegen Halsschmerzen.“
Pharmama: „Wie wäre es mit diesen hier? Davon können sie täglich maximal 6 nehmen.“
Mann: „Ok, dann nehme ich also 6 am Morgen, 6 am Mittag und 6 abends?“

oder:

Pharmama: „Von diesen Tabletten nehmen Sie 3 pro Tag.“
Frau: „Dann nehme ich jetzt also gleich 3 Tabletten?“

Manchmal denke ich, ich brauche einen Übersetzer. Aber man lernt und man ändert seine Taktiken. Also sage ich lieber (weil genauer):

statt „Maximal“ lieber „nicht mehr als“

statt „3 Tabletten pro Tag“  (24:3=8) lieber „alle 8 Stunden 1 Tablette „… (das ist der Idealfall. Meist begnügt man sich mit: „1 Tablette morgens, 1 Tablette mittags, 1 Tablette abends“, ausser es handelt sich um Antibiotika.

statt: „2 Tabletten pro Tag“  (24:2=12) lieber „alle 12 Stunden 1 Tablette“ oder. „1 Tablette morgens, 1 Tablette abends.“

Dosierungen

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Das vielleicht noch als „Nachschlag“ zum vorigen Post:

Es ist nicht so, dass nur die Ärzte Fehler machen. Das hier habe ich letzthin noch erwischt, bevor es rausging.

Links das Rezept – unschön zu lesen, was vielleicht den Fehler der Mitarbeiterin erklärt.

Es ist für Cobantril Suspension- ein Mittel gegen Würmer (Oxyuren). Netterweise hat der Arzt noch das Gewicht des Kindes aufgeschrieben.

Unten links ist das Etikett, das die Mitarbeiterin dazu geschrieben hat. Sie hat dabei nicht die übliche Dosierung im Kompendium nachgeschaut, sonst wäre ihr auch ohne Rezept aufgefallen, dass das viel zu viel ist:

Die empfohlene Dosierung beträgt 10 mg/kg KG (Maximaldosis 1 g) als Einzeldosis verabreicht

15kg, also 15x10mg = 150 mg. Die Suspension enthält 50mg/ml. 3ml wollen wir – laut Kompendium ist 1/2 Messlöffel bei 15kg ok. Einmal! Nicht 1 pro Tag.

Pyrantel wirkt über eine Lähmung der Nerven zu den Muskeln, so dass die Würmer sich nicht mehr bewegen können und ausgeschieden werden. Im Kompendium steht zwar dass toxische Wirkungen, die auf eine Überdosis von Pyrantel zurückzuführen wären, keine beobachtet wurden – aber das ist etwas, was ich sicher nicht mal ansatzweise riskieren möchte.

Darum oben rechts meine korrigierte Etikette.

Vertrauen ist gut … Kontrolle ist besser

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Wir sollen ja auch die Dosierung der Medikamente überprüfen vor der Abgabe. In manchen Fällen ist es klar (die meisten Schmerzmittel), manchmal ist das nicht so einfach, weil die Dosierung recht individuell sein kann – (Antidepressiva, Antipsychotika)– bei den Antibiotika ist wichtig, dass sie genügend hoch dosiert sind und genügend lange genommen werden. Wenn wir bei Dauermedikamenten sehen, dass auf dem Rezept etwas anderes steht, als bisher gehabt, rufen wir den Arzt an. Auch in anderen Fällen, wenn die Dosierung nicht klar ist.

Das hier hatten wir am selben Tag:

1. Rezept mit:  Traumanase forte Tbl  3-3-3

Dosierung laut Kompendium:

Die übliche Dosierung beträgt … für Erwachsene 3–4 xtäglich 1 Dragée Traumanase forte oder – bei weniger stark ausgeprägten Symptomen – 1–2x täglich 1 Dragée Traumanase forte.

Also 1-1-1-1 oder 1-0-1

Wir rufen darum dem Arzt an. Der sagt: „Ich will das so, wie aufgeschrieben!“

Ok. Off-label use, also Anwendung des Medikaments ausserhalb der vorgeschriebenen Indikation oder Dosierung. Wird vermerkt.

2. Rezept:  Dostinex 0.5mg    1/4- 1/4- 1/4

Frage an die Kundin: Ja, sie braucht es zum abstillen

Dosierung dafür laut  Kompendium:

1/2 Tablette (0,25 mg) Dostinex soll alle 12 Stunden über zwei Tage verabreicht werden, d.h. insgesamt 4 Tabletten (Gesamtdosis 1 mg). Die Einzeldosis soll nicht höher als 0,25 mg sein.

Telefon an den Arzt. Der sagt: „1/2 Tablette 2 mal täglich.“ Ok – korrigiert.

3. Rezept: Triatec comp 1-0-0

Eigentlich unauffällig. Das sagt das Kompendium:

Die Dosierung richtet sich nach erwünschtem Blutdruck­effekt und Verträglichkeit im Einzelfall … Die übliche Dosis ist eine Tablette Triatec comp. mite (2,5/12,5 mg) bzw. Triatec comp. (5/25 mg) täglich.

Aber: Der Kunde hatte bisher immer Triatec 10mg, wie wir in seinem Dossier sehen können. Und: er weiss nichts von einer Dosisänderung.

Nachfrage beim Arzt: „Ich habe das aufgeschrieben, was der Patient mir gesagt hat.“ (Schaut der nicht in seine Unterlagen?), „Geben Sie ihm das, was er bisher hatte.“ – Ok.

Das nur so ein paar Beispiele, dass es ganz gut ist, dass wir keine Automaten sind, die nur Medikamente raushauen. Manchmal sind unsere Interventionen bei den Ärzten deswegen auch unnötig, manchmal ist eine seltsame Dosierung gewollt … und gelegentlich ist es ganz gut, dass noch eine zweite Person aus dem Gesundheitssystem einen Blick auf die Behandlung des Patienten hat.

Zum Glück aber ist es in den meisten Fällen nicht nötig, dass wir dem Arzt anrufen (bei der Menge Rezepte, wäre ich sonst den ganzen Tag am pendeln zwischen Theke und Telefon).

Mathematik in der Apotheke

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Ok, ich gebe es zu: Mathematik war nie wirklich meine Stärke. Nur zu gut ist mir noch in Erinnerung, als der Mathelehrer nach einer etwas verhauenen Prüfung mit einem Klassenkamerad diskutiert hat, der sich über den Notenabzug wegen Abschauen beim Nachbar beklagt hat.

Schüler: „Das finde ich unfair, wie wollen Sie wissen, ob ich abgeschaut habe?“

Lehrer: „Weil du genau wie dein Nachbar auf dasselbe falsche Ergebnis gekommen bist – mit genau demselben falschen Weg!“

Schüler: „Aber … wenn er schon direkt daneben sitzt …“

Lehrer: „Aber andere schauen nicht ab. Schau Dir mal Pharmama an, die sitzt direkt neben ihrem Freund. Er hat eine 5.5 und sie eine 3.5 – Sie schaut auch nicht ab!“

Jaaaa – Danke vielmals! Wie wäre es mit einem Notenzuschlag für Ehrlichkeit?

Aber keine Angst, für die Apotheke reicht meist einfaches Grundrechnen – nichts mehr mit Integralen, Wahrscheinlichkeitsrechnungen etc…

Meist sind das einfache Dinge wie: wie viele Tabletten muss ich abgeben?
Auf dem Rezept steht: „1-1-1 für 5 Tage“
Also 3 x 5 = 15 Tabletten braucht der Patient.

… Jetzt gibt es aber davon nur 10er und 20er Packungen, wobei 10 Tabletten 15.30.- und 20 Tabletten 23.80.- kosten. Welche Packung nehme ich jetzt?
Man wird die 20er Packung nehmen, weil das günstiger ist als 2 der 10er Packungen.

Oder

Auf dem Rezept mit Antibiotikasirup steht: „Morgens und abends je 5ml für 7 Tage“
Welche Packung muss ich also nehmen: die 70ml oder die 140ml? 
2×5=10 x7 – Ja, die 70 ml reicht.

Aber obiges ist ein Antibiotikasirup, da muss ich noch ein bisschen mehr rechnen, nämlich die Dosierung kontrollieren und nachrechnen.

Dosierung laut Kompendium: „Die empfohlene Tagesdosis …beträgt für Kinder zwischen 6 Monaten und 12 Jahren 15 mg/kg Körpergewicht in zwei Gaben (2× 7,5 mg/kg KG)“

Das Kind ist 3 Jahre alt und wiegt 17 kg (Danke an die Kinderärzte, die das gleich auf das Rezept schreiben).
Also: 17×7.5= 127.5mg.

Der Sirup enthält 125mg Wirkstoff pro 5ml, ich muss also 1 Löffel zu 5ml geben. Und das 2 x am Tag.

Die Dosierung, die der Arzt aufgeschrieben hat, stimmt also.

Dann kommt es auch noch vor, dass wir im Labor Verdünnungen anfertigen müssen.
Z.B. Ich habe nur Ethanol 96% und der Kunde braucht 100ml Ethanol 70%.

Da gibt es eine gut zu merkende und einfache Formel, nach der man gehen kann:

„Kunde mal Kunde durch Apotheke“

Oder anders geschrieben:

Kunde x Kunde
Apotheke

Also 70 (% will der Kunde) x 100 (ml will der Kunde) = 7000
geteilt durch 96 (% hat die Apotheke): 7000:96= 72.9

Wir brauchen also 72.9ml vom 96% Ethanol und füllen das dann auf 100ml mit Wasser auf:
100 ml – 72.9 ml = 27.1 ml Wasser braucht es.

Das geht auch wenn man aus 30% Wasserstoffperoxid solches das 3% ist machen will. Oder aus einer 50% Salicylvaseline eine 10% machen usw.

Kleiner Test:

Ich hätte gerne 100ml 3% Wasserstoffperoxidlösung, habe aber nur 30%. – Wie mache ich das?

Auf dem Weg zur korrekten Dosierungsanweisung

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– Oder: man *kann* alles missverstehen.

Zum Beispiel, einfache Voltaren Tabletten gegen Schmerzen und zur Entzündungshemmung. Angenommen, ich schreibe auf die Dosierungsetikette:

3 x täglich 1 Tablette

Dann kommt der Kunde und fragt: „Und wie nehme ich dieselbe Tablette drei mal am Tag?“

Und ich schreibe an:

3 x täglich je 1 Tablette

Kunde: „Ok, aber – was mache ich damit? Sie mir ins Ohr stecken?“

3x täglich je 1 Tablette einnehmen

Kunde: „Ah, einnehmen. Gut, ich hoffe, ich bekomme sie runter, die sind so trocken und bleiben immer im Hals stecken.“

3x täglich je 1 Tablette einnehmen mit etwas Wasser

Kunde: „Dann genügt ein Schluck?“

3 x täglich je 1 Tablette einnehmen mit einem ganzen Glas Wasser

Kunde: „Ich denke, ich kaue sie vorher, oder mache sie auf dann geht das auch.“

In dem Fall nicht, also:

3 x täglich je 1 Tablette unzerkaut einnehmen mit einem ganzen Glas Wasser

Kunde: „Ist es ok, wenn ich alle 3 gleich nachher nehme?“

Morgens, mittags und abends je 1 Tablette unzerkaut einnehmen mit einem ganzen Glas Wasser

… Ich könnte noch weitergehen, z.B., wenn es wichtig wäre, ob vor, mit oder nach dem Essen, oder nicht mit Alkohol, nicht mit Milchprodukten, nicht mit Grapefruitsaft, im abstand von X Stunden …

so könnte am Schluss auf der Etikette stehen:

Bei Schmerzen Morgens, mittags und abends vor dem Essen je 1 Tablette unzerkaut einnehmen mit einem ganzen Glas Wasser.

Wie dieses (fiktive) Beispiel gut zeigt: Jede Vorschrift und jedes Gesetz das man macht, enthält in sich schon die Möglichkeit es zu umgehen.
Je mehr man sich bemüht Löcher zu stopfen, findet man doch immer mehr Möglichkeiten … und irgendwann ist es dann so genau und kompliziert, dass es nur noch lächerlich wirkt. In vielen Gesetzen sind wir da schon. oder auf dem besten Weg dazu.

Wie ich auf das Ganze gekommen bin? Durch eine Diskussion mit Kuschelbär auf der Autobahn, als wir einen Motoradfahrer in kurzem T-Shirt, Shorts und … Flip Flops gesehen haben.

Gibt es denn dafür kein Gesetz?