Wurde bisher einfach noch nicht überprüft …

Man lernt ja nie aus … Letztens habe ich (im Zuge meiner Rezept-Ausstellen-Erklärvideos: hier) beim Recherchieren etwas bemerkt. Zolpidem untersteht dem Betäubungsmittelgesetz … aber was ist mit der anderen Z-Substanz, die wir in der Schweiz haben: Zopiclone? Ich finde nix.

Also habe ich beim BAG nachgefragt:

Mir ist aufgefallen, dass in der Betäubungsmittelverzeichnisverordnung Zopiclone (der Wirkstoff zum Beispiel des Medikamentes Imovane) nicht mehr aufgeführt ist. Als Z-Substanz mit starkem Abhängigkeitspotential analog Zolpidem müsste das eigentlich auch auf der Liste der kontrollierten Substanzen b zu finden sein. Ich vermute einen Fehler? Sollte das nämlich wirklich so sein, dann fällt das starke Schlafmittel (als so ziemlich einziges) nicht mehr unter die Betäubungsmittelkontrollverordnung – und dürfte fast unbegrenzt vom Arzt verschrieben werden.

und folgendes von der swissmedic zur Antwort bekommen:

Wie Sie richtig schreiben ist die Substanz Zopiclone nicht als psychotrope Substanz in der Betäubungsmittelverzeichnisverordnung BetmVV-EDI SR 812.121.11   https://www.admin.ch/opc/de/classified-compilation/20101220/index.html  aufgeführt. Es handelt sich dabei nicht um einen Fehler, Zopiclone war in der Schweiz noch nie als kontrollierte Substanz gelistet. Auch das International Narcotics Control Board INCB, Organ der UNO betreffend Kontrolle und Listung von narcotic drugs und psychotropic substances hat die Z-Substanz Zopiclone nicht in der „Green List“ der psychotropen Substanzen aufgeführt. Die UN-Vorgaben sind für alle Mitglieder-Länder zwingend. Die World Health Organisation, WHO führt regelmässig Überprüfungen von Substanzen mit Abhängigskeits- und Missbrauchspotential durch und empfiehlt diese, wenn nötig, dem INCB zur Aufnahme in die Liste. Bei Zopiclone hat bis heute unseres Wissens keine solche Überprüfung stattgefunden.

Emmm– WAS? Ist ja der Hammer. Und irgendwie auch nur bürokratischer Unsinn. Aus fachlicher Sicht ist es ziemlich offensichtlich, dass es sich um ein Betäubungsmittel handelt. Und wir haben genügend Abhängige, die das belegen können …

(hier entsetztes Emoticon einfügen)

Rezepte für Betäubungsmittel

Betäubungsmittel wie starke Schmerz- oder Schlaf- und Beruhigungsmittel brauchen spezifische Formulare zum verschreiben und unterstehen (etwas) anderen Vorschriften als normale Rezepte, besonders was die Bezugs- und Anwendungsdauer betrifft.

Hier also Teil 5 der Rezept-Reihe-Erklärvideo:

Betäubungsmittelrezepte sind mit die Rezepte, wo ich in der Apotheke die meisten Fehler sehe. Fehlende Stempel zum Beispiel führen dazu, dass ich ein neues, richtig ausgestelltes Rezept brauche. Der weisse (oder rosarote) Teil alleine reicht nicht für einen Bezug. Fehlende Angabe der Behandlungsdauer – und vor allem der benötigten Menge sind ein weiteres Problem. Mein (selbstdispensierender) Arzt brauchte damals 3 Anläufe, bis er das Rezept, das ich brauchte, richtig ausgestellt hat …

Und den meisten Ärzten scheint es nicht bewusst zu sein, dass Benzodiazepine und Zolpidem ebenfalls unter das Betäubungsmittelgesetz fallen und es deshalb spezielle Vorschriften gibt, was die Verschreibung betrifft – auch wenn das auf einem normalen Rezept möglich ist. Mal abgesehen davon, dass diese Beruhigungs- und Schlafmittel wirklich nur gezielt und kurz (!) eingesetzt werden sollen (lest mal die Packungsbeilage!) sind Dauerrezepte über 1 Jahr einfach nicht erlaubt!

So, genug Ausrufezeichen … das ist so ein „Pet-Peeve“ von mir, dem ich hiermit auch etwas mehr Aufmerksamkeit verleihen will.

(Todes-)mutige Apothekerin gesucht

Sterbehilfe: sehr kontrovers diskutiertes Thema. Ihr kennt vielleicht EXIT und Dignitas, die zwei grossen Organisationen, die in der Schweiz Sterbehilfe durchführen. Es gibt aber auch kleinere Einrichtungen, wie Lifecircle der Ärztin Erika Preisig in Liestal, Baselland.

Und die hat nun ein grösseres Problem, da sie nicht mehr an das dafür benötigte Mittel Pentobarbital kommt: Nachdem der Kanton gegen sie ein Verfahren angestrebt hat und im Verlauf dessen die Apothekerin der liefernden Apotheke vor Ort abgeführt wurde (!), traut sich offenbar niemand mehr, ihr das Mittel abzugeben.

Ich bin noch immer nicht ganz sicher, weshalb die Ärztin (und die Apotheke mit) angeklagt wurden, aber das Thema ist interessant und beschäftigt vielleicht noch andere.

Sterbehilfe ist in der Schweiz im Gegensatz zu anderen Ländern erlaubt, unterliegt jedoch strenger Vorschriften und den üblichen Gesetzen.

Will das jemand für sich in Anspruch nehmen, muss der behandelnde Arzt prüfen, ob die Voraussetzungen gegeben sind.

EXIT – die nur Schweizer und Mitglieder in ihrem Verband begleiten, beschreibt die so:

Konkret darf Freitodhilfe gewährt werden, wenn die sterbewillige Person

  • versteht, was sie tut (Urteilsfähigkeit)
  • nicht aus dem Affekt handelt und sämtliche Alternativen zum Freitod erwogen hat (Wohlerwogenheit)
  • einen dauerhaften Sterbewunsch hegt (Konstanz)
  • von Dritten nicht beeinflusst wird (Autonomie)
  • den Suizid eigenhändig ausführt (Tatherrschaft)

EXIT begleitet daher einzig Menschen

  • mit hoffnungsloser Prognose
  • oder mit unerträglichen Beschwerden
  • oder mit unzumutbarer Behinderung

Andere Organisationen wie Dignitas, Ex International, Lifecircle (die Organisation von Dr. Preisig) haben auch Mitglieder in und schliessen Menschen mit nicht therapierbaren, schweren psychischen Leiden nicht aus.

Da der Prozess ziemlich langwierig ist, wird empfohlen früh der Organisation beizutreten und die Arztunterlagen zu sammeln um den eigenen Fall ausreichend zu dokumentieren. Ausserdem ist die Freitodbegleitung nicht gratis (ausser bei Exit bei langjährigen Mitgliedern) sondern kostet bis zu 10.000 Franken.

Das Mittel mit dem die Sterbehilfe durchgeführt wird ist Natrium-Pentobarbital. Es ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Barbiturate, die früher als Beruhigungs- und Schlafmittel eingesetzt wurden. Da eine Überdosis lebensgefährlich ist und zu einem Atem- und Herzstillstand führen kann, wird es heute beim Menschen nicht mehr eingesetzt.  Es gibt deshalb keine fertigen Tabletten, aber es ist als Substanz von der Apotheke zu beziehen, die es bei spezialisierten Lieferanten erhält. Es fällt unter das Betäubungsmittelgesetz und braucht ein entsprechendes Rezept (dazu unten mehr).

Prinzipiell darf es jede Apotheke auf dieses Rezept abgeben – sie muss es aber nicht: es ist freiwillig. Ich darf eine Abgabe verweigern, zum Beispiel, weil das nicht moralisch für mich vertretbar ist. Eine Pflicht zur Abgabe besteht genau so wenig wie ein Verbot.

Damit aber alles korrekt abläuft, wurden von den Kantonsapothekern herausgegeben, die den richtigen Ablauf beschreibt:

  • Der Arzt, der die Voraussetzungen für die Sterbehilfe geprüft hat stellt ein Rezept aus, auf dem die Menge Natriumpentobarbital als Pulver verschrieben ist – zusammen mit dem Vermerk: «Dosis letalis» oder «zur Sterbehilfe».
  • Eine Kopie des Rezeptes wird vom verordnenden Arzt an den Kantonsarzt geschickt.
  • Die Apotheke führt das Rezept aus (wenn sie das will).
  • Die Apotheke nimmt mit dem Arzt Kontakt auf und hält alles schriftlich fest: Bestellung, Herstellung und Abgabe.
  • Das Natriumpentobarbital wird als Pulver üblicherweise in einem Glas-Gefäss von mindestens 100ml geliefert, in dem es dann auch aufgelöst werden kann mit Wasser und dann bereit zur Einnahme ist. Das Gefäss wird angeschrieben: Pentobarbital Natrium, Xg, «Dosis letalis» oder «zur Sterbehilfe» und «Nur für ‘Name’, ‘Vorname’, ‘Geburtsdatum’»
  • Es wird empfohlen das Präparat ausschliesslich direkt dem zuständigen Arzt auszuliefern.
  • Bis zur Abgabe wird das Präparat vollständig gekennzeichnet (Patientenname etc.) unter Verschluss gelagert – zum Beispiel im Betäubungsmittelschrank.
  • Die für einen bestimmten Patienten bereitgestellte Dosis darf nicht für eine andere Person verwendet werden.
  • In Ausnahmefällen kann die Patientin oder der Patient in Absprache mit dem verordnenden Arzt eine Vollmacht zum Bezug und zur Aufbewahrung an eine andere Person erteilen.
  • Die Entsorgung nicht verwendeter Präparate erfolgt durch die zuständige Kantonale Behörde.

Laut den bisherigen Zeitungsberichten ( oder ) haben sich sowohl Ärztin als auch Apotheke an die Vorschriften gehalten. Die langjährige Hausärztin Dr. Preisig hat das Mittel immer selber in der Apotheke abgeholt und sie hat es zwar nicht oral verabreicht, sondern Intravenös– der Patient löst jedoch die Infusion eigenhändig aus.

Moniert wird von der swissmedic und dem Kanton, dass alles in der Hand der Ärztin liegt – vor allem der Bezug der tödlichen Substanz. (Was «Grosshandel» wäre, wofür sie eine Bewilligung braucht?). Nach Ansicht der Behörden soll der Patient das Mittel selbst in der Apotheke abholen – oder der Ärztin oder jemandem anderen dafür eine schriftliche Vollmacht ausstellen.

Der Anwalt der Ärztin sieht das allerdings als eher kritisch an: ein Gift, das in einer Menge verschrieben wird, die 2-3 Personen umbringen könnte an den Patienten zu geben. Erweiterter Suizid zum Beispiel bei gleichzeitig dementem Partner wäre da zu befürchten.

Was ich eher denke, was das rechtliche Problem war: die (zwei?) nicht etikettierten Reservedosen, die die Ärztin in der Sterbehilfepraxis hatte. Das ist das einzige, was den Vorschriften widerspricht.

Ansonsten sollte einer weiteren Abgabe des Mittels nichts im Wege stehen – vielleicht findet sich hier eine Apotheke, die sich traut?

Zwei Gesichter der Abhängigkeit (1)

Wir haben in der Apotheke häufiger mit abhängigen Personen zu tun. Ich möchte hier nicht auf die Ursachen eingehen – ausser vielleicht an der Stelle wieder einmal zu sagen: die Personen, die abhängig werden sind nicht ausschliesslich selber Schuld. Die Problematik fängt bei den Substanzen selber an. Die (stark) wirksamen Beruhigungs- und Schlafmittel machen abhängig. Ziemlich schnell. Nicht umsonst steht in der Packungsbeilage:

Wie alle Hypnotika empfiehlt sich XXX nicht zur Langzeitanwendung.

Die Behandlung mit Hypnotika soll so kurz dauern wie möglich und 4 Wochen nicht überschreiten.

Die Einnahme von Sedativa/Hypnotika wie Zolpidem kann zu physischer oder psychischer Abhängigkeit führen. Dieses Risiko vergrössert sich bei längerer Einnahme, hoher Dosierung und entsprechend veranlagten Patienten

In der Fachinformation steht das sehr ausführlich geschrieben. Ebenso steht drin, dass man die Dosis nicht steigern sollte, bei längerer Anwendung eine regelmässige Neubeurteilung stattfinden soll und auch dass es nicht plötzlich abgesetzt werden soll wegen der Entzugserscheinungen.

Mehr als genug Warnungen sollte man denken. Dennoch sind bei mir in der Apotheke (Durchschnittsgrösse würde ich meinen, Quartierapotheke in einer Stadt) mehr Rezepte für Zolpidem und andere Schlaf und Beruhigungsmittel als Dauerrezept ausgestellt statt als einfache Rezepte. Und die sind dann gleich für 6 Monate ausgestellt – viele Ärzte schreiben gar für 12 Monate drauf, aber das ist wegen der gesetzlichen Einschränkung nicht möglich, weshalb ich die auf die maximalen 6 Monate reduziere. Dann „muss“ der Arzt ein neues ausstellen … und ich habe die Hoffnung, dass er den Patient auch wieder ansieht, auch wenn das häufig nicht der Fall ist.

Ansonsten ist es so, dass uns in der Apotheke da eine „Polizei-funktion“ aufgedrängt wurde, die ich wirklich nicht gerne übernehme, aber es bleibt mir nichts anderes übrig. Da der Arzt das nicht macht, indem er den Patient regelmässig für eine Neuverschreibung des Schlaf- oder Beruhigungsmittels sieht, muss ich in der Apotheke schauen, dass der Patient sein Mittel bekommt UND dass er das richtig nimmt: in dem Fall hier: nicht zu häufig / nicht zu viel. Nicht erleichtert wird mir das, wenn der Arzt dann auf dem Rezept nicht mal draufschreibt wie die Dosierung sein soll – auch das in offensichtlichem Widerspruch zu den gesetzlichen Vorgaben. Ich löse das inzwischen für uns so, dass ich die laut Packungsbeilage vorgeschriebene Maximaldosierung annehme. Bezüge, die darunter fallen: ok, wenn es darüber geht, dann wird reagiert.

Wir reagieren … mit einem Stufenplan. In Jahren erarbeitet und getestet (vielleicht macht Ihr das anders in Eurer Apotheke?, wenn ja, würde ich das gerne hören).

Stufe A) Erst mal, indem wir den Patienten wieder darauf aufmerksam machen, für was das Medikament ist, dass man es eigentlich nicht regelmässig nehmen sollte (beides zumindest schon bei der Erstabgabe gesagt, auch wenn sich viele nicht mehr daran erinnern wollen),

Stufe B) Dass die empfohlene Dosierung 1 pro Tag ist (bei Bedarf zu nehmen),

Stufe C) Dann dass sie das nicht von sich aus steigern sollen,

Stufe D) Dann dass sie zu früh dran sind für ihren Bezug,

Stufe E) Dann dass wir wegen erneutem frühen Bezug den Arzt informieren,

Stufe F) Dann dass sie die nächste Packung erst ab dem (Datum) beziehen dürfen,

Stufe G) Dann dass sie die Packung jetzt nicht bekommen und erst ein neues Rezept vom Arzt bringen müssen …

Man kann sich vorstellen, wie unangenehm das für uns ist und wie nervig das für die Patienten wird. Mir persönlich wäre es da ja lieb, wenn da wirklich einmal ein Verbot durchgesetzt würde, dass nicht mehr als die 4 Wochen verschrieben werden darf – und das jedes Mal ein neues Rezept braucht. Vielleicht würden dann die Ärzte auch merken, was sie da mit diesen Verschreibungen teils „anrichten“. So bekommen sie das im Idealfall (für sie) nur alle 6 Monate mit, wenn sie ein Telefon vom Patienten bekommen, dass sie ein Fax in die Apotheke schicken sollen mit einem neuen Dauerrezept … Oder vielleicht etwas vorher, wenn wir jemanden haben, der die obigen Stufen schon alle durchhat und der dann erbost in der Praxis anruft, dass die böse Apothekerin ihnen das Medikament verweigert.

Ich weiss nicht, was sie dem Arzt sonst noch erzählen, aber mir persönlich reicht, was sie bei uns zu so Gelegenheiten sagen. Dazu 2 Beispiele, die ich morgen und übermorgen bringe.

Dialoge aus der Apotheke / 3

apodialog5

Nein. Einfach: Nein.

Apo: „Entschuldigung, aber ich kann Ihr Rezept für Ritalin so nicht ausführen.“

Pat: „Was? Weshalb nicht?“

Apo: „Der Arzt hat vergessen zu unterschreiben.“

Pat: „Haben Sie mir einen Stift?“

Nochmals: ein Rezept ist eine Urkunde. Sie darf nicht einfach so verändert (und auch nicht ergänzt) werden. Die Unterschrift des Arztes ist ausserdem zwingend auf dem Rezept notwendig.  Bei so etwas oben, würde ich direkt beim Arzt ein neues Rezept (per Post bitte) verlangen und es nicht zurückgeben – ansonsten versucht der Schlaumeier das doch noch selber anzubringen.

Das ist kein Betäubungsmittel-Rezept

Unter das Betäubungsmittelgesetz fallen stark wirksame schmerzstillende oder auch beruhigende oder anregende Medikamente mit Abhängigkeitspotential. Aus diesem Grund werden diese Medikamente streng kontrolliert. Unter anderem dürfen sie nur mit speziellen Rezeptformularen verschrieben werden. Jegliche „Bewegung“ (Lieferung, Abgabe) wird genauestens dokumentiert.

Diese Medikamente – vor allem die starken Schmerzmittel – werden vor allem dann verschrieben, wenn nichts anderes mehr (genug) nützt. Zum Beispiel zur Schmerzdämpfung bei Krebspatienten.

Aber … wie oben beschrieben: damit ich das abgeben kann, müssen verschiedene Voraussetzungen gegeben sein. Ich brauche dafür ein korrektes Rezept.

Das hier ist keines:

Ja, ich weiss was der Arzt will, Patient ist klar, Medikament ist klar, Dosierung ist klar. Rezept ist grundfalsch, da das falsche Formular. Sowas ist echt Scheisse (entschuldigt den Ausdruck), wenn das ein Rezept ist, dass man für einen bekannten Krebspatienten bekommt. Und der Arzt dann nicht (mehr) erreichbar ist um ein neues Betäubungsmittel-Rezept auszustellen und die anderen Ärzte (im Spital) das nicht machen wollen, da es sich nicht um „ihren“ Patienten handelt.

Das hier ist nicht viel besser:

Richtiges Formular diesmal (auch mit dem rosa Durchschlag zum Abrechnen), Arzt drauf, auch mit Stempel – das sehen wir auch gelegentlich: dass der Arzt die Formulare nicht gestempelt hat. Gerade bei den BG Rezepten ist das aber dringend nötig. Dosierung ist drauf … aber für was für ein Medikament ist das eigentlich? Es sieht tatsächlich so aus, als hätte der Arzt da ein Blankorezept ausgestellt …. auch das (aktuelle) Datum hat eine andere Farbe als seine Unterschrift und die Dosierungsangabe. Gut war der Arzt per Telefon erreichbar um ein neues Rezept zu verlangen – und nachzufragen, was das hier sein sollte.

Dagegen habe ich mit dem hier kaum ein Problem:

Da ist soweit alles korrekt … obwohl ich statt der Angabe „Dauerrezept 3 Monate“ lieber ein korrektes „Dauerrezept gültig bis am (Datum)“ hätte. 3 Monate sind auch das Maximum, was für ein Betäubungsmittelrezept möglich ist.

Dass da noch der blaue Durchschlag dranhängt … das ist der, der zur Dokumentation beim Arzt bleiben muss … ist nicht ein Problem für den Patienten oder für mich in der Apotheke. Höchstens für den verschreibenden Arzt.

In Deutschland wäre der Patient in einem Fall wie 1 und 2 aufgeschmissen – ihm bliebe nichts übrig, als selber noch einmal zum Arzt zu gehen und ein neues und korrekt ausgestelltes Rezept zu besorgen. Die Apotheke hat keine Wahl.

Das steht hier auch als Aufforderung an die Ärzte: stellt die Rezepte gleich korrekt aus!

In der Schweiz dagegen … da gibt es für den schlimmsten Fall eine Möglichkeit. Das sagt  darüber:

In Notfällen und wenn es unmöglich ist, eine ärztliche Verschreibung zu erlangen, darf die verantwortliche Apothekerin oder der verantwortliche Apotheker ausnahmsweise ohne Verschreibung die kleinste im Handel erhältliche Packung eines Betäubungsmittels abgeben.

Das mache ich aber auch nur, wenn der Patient mir persönlich bekannt ist, das Medikament wirklich benötigt wird und es in absehbarer Zeit absolut nicht möglich ist an ein Rezept zu kommen. Ein wirklicher Notfall also. So eine Abgabe muss ich dann auch innert 5 Tagen an die zuständige Behörde und den behandelnden Arzt melden. Praktischer-weise besorge ich dafür aber besser ein Rezept vom Arzt, der das erst falsch verschrieben hat.