Von Zuckerpillen und Verschreibungspraktiken

Es hat etwas seltsames, wenn Ärzte Zuckerpillen verschreiben – fand auch Ben Goldacre von . Er hat Zugriff auf OpenPrescribing.net, ein Statistik-Tool das Daten sammelt und teilt über alles, was von den Allgemeinärzten in England verschrieben wird. Dank dem sind sie in der Lage die Verschreibungsgewohnheiten zu analysieren – auch in Hinsicht auf deren Effektivität, Einhaltung von Sicherheitsmassnahmen und Kosten-Effektivität. So kann zum Beispiel angeschaut werden, ob die Ärzte Methotrexat „sicher“ verschreiben; oder ob der Arzt ungewöhnlich viele der neuen teuren Statine (Cholesterinsenker) verschreibt, die nicht besser sind als die günstigen Statine. Oder ob die Empfehlungen zur Verschreibung von Antibiotika umgesetzt werden. So wissen sie auch welche Allgemeinärzte Homöopathie verschreiben. Und sie wollten wissen, ob es da einen Unterschied gibt zu den Ärzten welche keine Homöopathie verschreiben.

Für die Studie wurden Arztpraxen identifiziert, die in den 6 Monaten zwischen Dezember 2016 und Mai 2017 Homöopathische Mittel verschrieben haben. Dann wurde geschaut, ob es einen Zusammenhang geben würde mit 4 Verschreibungs- und 2 Praxis-Qualitäts-Indikatoren.

In kurz: In der Meta-Auswertung wurde festgestellt, dass Allgemeinärzte die Homöopathie verschrieben auch eine grössere Wahrscheinlichkeit haben schlechter in Evidenz-basierter Medizin zu sein.

Conclusions:

Prescribing homeopathy is rare within NHS primary care, but even a low level of prescribing is associated with poorer practice performance on a range of standard prescribing measures. This is unlikely to be a direct causal relationship; it is more likely to reflect deeper underlying features of practices that are harder to measure, such as the extent of respect for evidence-based practice, or the quality of team-work around optimising treatment while managing the prescribing budget.

In etwa: Das Verschreiben von Homöopathie ist selten in der Grundversorgung in England, aber selbst bei dem niedrigen Level ist eine Assoziation mit schlechterer Praxis-Leistung bei einer Reihe von Standard-Verschreibungs-Massnahmen ersichtlich. Das ist wahrscheinlich nicht aufgrund einer direkten kausalen Verbindung, es wiederspiegelt eher tiefere zugrundeliegende Eigenheiten der Praxen die schwerer zu messen sind, wie dem Ausmass des Respektes für Evidenz-basierte Medizin oder der Qualität der Teamarbeit um die Verbesserung der Behandlung während man gleichzeitig das Verschreibungsbudget managt.

Zugegeben: da wird jetzt schon recht wenig Homöopathie verschrieben von den Ärzten in England. Selbst bei den «Viel-Verschreibern»: nur 19 Arztpraxen in ganz England, die in den 6 Monaten mehr als 20 homöopathische Mittel verschrieben … und mehr als die Hälfte der 644 (nämlich 363) haben nur ein einziges Mittel verschrieben.

Aber die Statistik-Datenbank mit den Empfehlungen finde ich interessant.

Zum Beispiel das mit den Statinen und den Empfehlungen des NHS:

Bei der Behandlung von hohen Cholesterinwerten gibt es die Empfehlung Statine zu verschreiben, die sowohl weniger kosten also auch das Cholesterin um mindestens 40% senken können. Diese Statine (wie Simvastatin oder Atorvastatin) sind geeignet für die Mehrheit der Patienten.

Auf der Seite sieht man auch die Auswertung der einzelnen Praxen – rote Linie im Vergleich zum Mittelwert ( Abweichungen) … der Mittelwert deshalb als «Ziel», weil etwa 50% schon so oder besser verschreiben.

Das gibt dann so nette Auswertungen wie die:

If it had prescribed in line with the median, this CCG would have spent £166,171.39 less over the past 6 months. If it had prescribed in line with the best 10%, it would have spent £236,327.89 less.

Diese Praxis hätte also über 166’000 Pfund sparen können in den letzten Monaten

Zurück zur Homöopathie, dort steht:

Why it matters: In 2010 House of Commons Science and Technology Committee found that the use of homeopathy was not evidence-based, and any benefits to patients was due to placebo effect.

Dazu passt der (furchtbar geschriebene und von Fehlern strotzende) Artikel vor ein paar Tagen im Blick am Abend:

Ja – die Krankenkasse übernimmt in der Schweiz Homöopathische Medikamente. Leider. Aus der Grundversicherung. Ich bin immer noch der Überzeugung: da gehören sie nicht hin! Übernehmt das doch via die Zusatzversicherung – da können die Kassen es sich auch leisten: damit machen sie jährlich Millionenüberschüsse. In der Grundversicherung ist Sparen angesagt und sollte für Sachen mit Wirksamkeitsnachweis reserviert sein.

Und jetzt hoffe ich, dass ihr mich nicht kreuzigt. Mir ist bewusst, dass es einige gibt, bei denen Homöopathie (aus welchem Grund auch immer) funktioniert (hat). Ich selber kenne aber kaum Erfolgsgeschichten und keine konsistent reproduzierbaren Resultate. Und nur „Probier’s mal“ reicht (mir) nicht.

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Anwendung und Wirkung gehen zusammen

Die Apotheker kennen sich besser mit den Medikamenten aus als die Ärzte. Ich sag das nicht nur so. Ich meine das auch. Die Ärzte kennen die Medikamente, die sie häufig verschreiben meist recht gut … mit den neueren kann das allerdings anders sein. Ich verstehe auch jeden Arzt, der nicht sofort die neuen Medikamente verschreibt …  nach der Markteinführung sind die praktisch noch in der erweiterten Testphase – mit vermehrter Anwendung an vielen Personen treten doch gelegentlich noch Dinge auf, die man vorher nicht gesehen hat. Mit ein Grund, Nebenwirkungen zurückzumelden und für den Arzt, der sicher gehen will auf bewährtes zurückzugreifen.

Seit ein paar Jahren ist Bilaxten im Handel, ein rezeptpflichtiges Medikament gegen Allergien. Wir geben das inzwischen gelegentlich in der Apotheke ab, genug, dass ich es auch an Lager habe. Diese Saison sehe ich einen starken Anstieg in den Verschreibungen.

wiese

So bin ich also nicht wirklich überrascht, als ich spätabends ein Rezept dafür bekomme. Auf dem Rezept stehen noch andere dazu passende Medikamente: Nasonex (Nasenspray mit Cortison bei Allergien), Livostin Augentropfen (bei Allergien) und eben Bilaxten.

Als der Patient (jung, männlich) das Bilaxten sieht, fragt er: „Darf ich die Packungsbeilage anschauen?“

Da bin ich ja nicht ganz so Fan davon  – aus verschiedenen Gründen. Nach „Ich hab die Packungsbeilage gelesen …“ kam noch nie etwas gutes … und sie verdammt schwer wieder richtig zusammenzufalten.

Aber: „Sicher.“ Ich gebe in der Zwischenzeit die Medikamente im Computer ein.“

Er war noch nie bei uns – er scheint auch jetzt vor allem deshalb da zu sein, weil seine Apotheke schon zu hat. Aber er ist ausgerüstet (mit Krankenkassenkarte) und fragt mich freundlich etwas über das Medikament aus. Den Beipackzettel faltet er wieder zusammen, als er merkt, ich weiss, wovon ich spreche.

Mann: „Das ist gegen Allergien, richtig? Das ist neu für mich.“

Pharmama: „Ja, das ist ein neueres Medikament gegen Allergien. Es ist etwas speziell in der Anwendung … das schreibe ich Ihnen auf die Dosierungsetikette …“

Mann (misstrauisch): „Wie … speziell?“

Pharmama: „Nun, Sie müssen es nüchtern nehmen. Das bedeutet entweder eine Stunde vor dem Essen oder zwei Stunden nach dem Essen.“

Mann: „Aber auch eine täglich, wie die Telfastin: die hatte ich bisher?“

Pharmama: „Ja. Nur eben: nüchtern.“

(Einschub: Ich weiss, wirklich „nüchtern“ wäre nach 8 Stunden nicht Essen, aber für die Medikamenteneinnahme stimmt das so. Bei diesem Medikament ist das speziell wichtig, da sonst die Aufnahme in den Körper ausgesprochen schlecht ist. Nicht mal mit Fruchtsaft soll man das nehmen).

Mann: „Kann ich die auch bei Bedarf nehmen?“

Pharmama: „Nun – mit der Einnahme wird das etwas schwierig. Für was sollen Sie sie denn nehmen?“

Mann: „Bei Nahrungsmittelallergie. Manchmal bekomme ich, wenn ich etwas gegessen habe im Hals so ein Kratzen …“

Pharmama: „Uh – das wird schwierig, wenn Sie die erst 2 Stunden danach nehmen dürfen …“

Mann (überlegt): „Oh.  … Ja. … Ich glaube ich bleibe bei den Telfastin, da habe ich noch ein Dauer-Rezept in der anderen Apotheke.“

Er will die Telfastin auch weiter gegen den Heuschnupfen nehmen, den er offensichtlich auch hat und nicht auf das (neuere, teurere) Bilaxten dafür wechseln.

Okay für mich.

Nur eine Frage konnte ich dem Patienten nicht beantworten: Weshalb der Arzt ihm denn das Bilaxten aufgeschrieben hat statt wieder das Telfastin? Höchstens, dass ihm das mit dem „nüchtern“ nicht bewusst war.

(Todes-)mutige Apothekerin gesucht

Sterbehilfe: sehr kontrovers diskutiertes Thema. Ihr kennt vielleicht EXIT und Dignitas, die zwei grossen Organisationen, die in der Schweiz Sterbehilfe durchführen. Es gibt aber auch kleinere Einrichtungen, wie Lifecircle der Ärztin Erika Preisig in Liestal, Baselland.

Und die hat nun ein grösseres Problem, da sie nicht mehr an das dafür benötigte Mittel Pentobarbital kommt: Nachdem der Kanton gegen sie ein Verfahren angestrebt hat und im Verlauf dessen die Apothekerin der liefernden Apotheke vor Ort abgeführt wurde (!), traut sich offenbar niemand mehr, ihr das Mittel abzugeben.

Ich bin noch immer nicht ganz sicher, weshalb die Ärztin (und die Apotheke mit) angeklagt wurden, aber das Thema ist interessant und beschäftigt vielleicht noch andere.

Sterbehilfe ist in der Schweiz im Gegensatz zu anderen Ländern erlaubt, unterliegt jedoch strenger Vorschriften und den üblichen Gesetzen.

Will das jemand für sich in Anspruch nehmen, muss der behandelnde Arzt prüfen, ob die Voraussetzungen gegeben sind.

EXIT – die nur Schweizer und Mitglieder in ihrem Verband begleiten, beschreibt die so:

Konkret darf Freitodhilfe gewährt werden, wenn die sterbewillige Person

  • versteht, was sie tut (Urteilsfähigkeit)
  • nicht aus dem Affekt handelt und sämtliche Alternativen zum Freitod erwogen hat (Wohlerwogenheit)
  • einen dauerhaften Sterbewunsch hegt (Konstanz)
  • von Dritten nicht beeinflusst wird (Autonomie)
  • den Suizid eigenhändig ausführt (Tatherrschaft)

EXIT begleitet daher einzig Menschen

  • mit hoffnungsloser Prognose
  • oder mit unerträglichen Beschwerden
  • oder mit unzumutbarer Behinderung

Andere Organisationen wie Dignitas, Ex International, Lifecircle (die Organisation von Dr. Preisig) haben auch Mitglieder in und schliessen Menschen mit nicht therapierbaren, schweren psychischen Leiden nicht aus.

Da der Prozess ziemlich langwierig ist, wird empfohlen früh der Organisation beizutreten und die Arztunterlagen zu sammeln um den eigenen Fall ausreichend zu dokumentieren. Ausserdem ist die Freitodbegleitung nicht gratis (ausser bei Exit bei langjährigen Mitgliedern) sondern kostet bis zu 10.000 Franken.

Das Mittel mit dem die Sterbehilfe durchgeführt wird ist Natrium-Pentobarbital. Es ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Barbiturate, die früher als Beruhigungs- und Schlafmittel eingesetzt wurden. Da eine Überdosis lebensgefährlich ist und zu einem Atem- und Herzstillstand führen kann, wird es heute beim Menschen nicht mehr eingesetzt.  Es gibt deshalb keine fertigen Tabletten, aber es ist als Substanz von der Apotheke zu beziehen, die es bei spezialisierten Lieferanten erhält. Es fällt unter das Betäubungsmittelgesetz und braucht ein entsprechendes Rezept (dazu unten mehr).

Prinzipiell darf es jede Apotheke auf dieses Rezept abgeben – sie muss es aber nicht: es ist freiwillig. Ich darf eine Abgabe verweigern, zum Beispiel, weil das nicht moralisch für mich vertretbar ist. Eine Pflicht zur Abgabe besteht genau so wenig wie ein Verbot.

Damit aber alles korrekt abläuft, wurden von den Kantonsapothekern herausgegeben, die den richtigen Ablauf beschreibt:

  • Der Arzt, der die Voraussetzungen für die Sterbehilfe geprüft hat stellt ein Rezept aus, auf dem die Menge Natriumpentobarbital als Pulver verschrieben ist – zusammen mit dem Vermerk: «Dosis letalis» oder «zur Sterbehilfe».
  • Eine Kopie des Rezeptes wird vom verordnenden Arzt an den Kantonsarzt geschickt.
  • Die Apotheke führt das Rezept aus (wenn sie das will).
  • Die Apotheke nimmt mit dem Arzt Kontakt auf und hält alles schriftlich fest: Bestellung, Herstellung und Abgabe.
  • Das Natriumpentobarbital wird als Pulver üblicherweise in einem Glas-Gefäss von mindestens 100ml geliefert, in dem es dann auch aufgelöst werden kann mit Wasser und dann bereit zur Einnahme ist. Das Gefäss wird angeschrieben: Pentobarbital Natrium, Xg, «Dosis letalis» oder «zur Sterbehilfe» und «Nur für ‘Name’, ‘Vorname’, ‘Geburtsdatum’»
  • Es wird empfohlen das Präparat ausschliesslich direkt dem zuständigen Arzt auszuliefern.
  • Bis zur Abgabe wird das Präparat vollständig gekennzeichnet (Patientenname etc.) unter Verschluss gelagert – zum Beispiel im Betäubungsmittelschrank.
  • Die für einen bestimmten Patienten bereitgestellte Dosis darf nicht für eine andere Person verwendet werden.
  • In Ausnahmefällen kann die Patientin oder der Patient in Absprache mit dem verordnenden Arzt eine Vollmacht zum Bezug und zur Aufbewahrung an eine andere Person erteilen.
  • Die Entsorgung nicht verwendeter Präparate erfolgt durch die zuständige Kantonale Behörde.

Laut den bisherigen Zeitungsberichten ( oder ) haben sich sowohl Ärztin als auch Apotheke an die Vorschriften gehalten. Die langjährige Hausärztin Dr. Preisig hat das Mittel immer selber in der Apotheke abgeholt und sie hat es zwar nicht oral verabreicht, sondern Intravenös– der Patient löst jedoch die Infusion eigenhändig aus.

Moniert wird von der swissmedic und dem Kanton, dass alles in der Hand der Ärztin liegt – vor allem der Bezug der tödlichen Substanz. (Was «Grosshandel» wäre, wofür sie eine Bewilligung braucht?). Nach Ansicht der Behörden soll der Patient das Mittel selbst in der Apotheke abholen – oder der Ärztin oder jemandem anderen dafür eine schriftliche Vollmacht ausstellen.

Der Anwalt der Ärztin sieht das allerdings als eher kritisch an: ein Gift, das in einer Menge verschrieben wird, die 2-3 Personen umbringen könnte an den Patienten zu geben. Erweiterter Suizid zum Beispiel bei gleichzeitig dementem Partner wäre da zu befürchten.

Was ich eher denke, was das rechtliche Problem war: die (zwei?) nicht etikettierten Reservedosen, die die Ärztin in der Sterbehilfepraxis hatte. Das ist das einzige, was den Vorschriften widerspricht.

Ansonsten sollte einer weiteren Abgabe des Mittels nichts im Wege stehen – vielleicht findet sich hier eine Apotheke, die sich traut?

Vordatieren und Einschränkungen umgehen?

Der Lehrling drückt mir 2 Rezepte in die Hand, die sie von einer Patientin bekommen hat. Die Rezepte sind identisch: für Isotretinoin Tabletten 10mg 30 Stück.
Nur dass auf dem einen Rezept ein Datum von Anfang März steht (5.3.) und auf dem anderen eines von gestern. Das ist übrigens ein Mittel gegen Akne.

Ich nehme mir eine Packung aus der Schublade und gehe das erklären.
Die Patientin empfängt mich schon mit den Worten: „Das sind aber 2 Packungen!“
Pharmama: „Ja, aber für dieses Medikament besteht eine Limitation. Ich darf das bis maximal 7 Tage nach Ausstellen des Rezeptes abgeben. Es ist bei diesen Tabletten ja auch ganz wichtig, dass Sie nicht schwanger sind oder werden, wenn Sie die nehmen. Deshalb braucht es regelmässige Kontrolle beim verordnenden Arzt – der stellt dann auch ein neues Rezept aus.“

In der Packungsbeilage steht das auch:

Verschreibungs- und Abgabeeinschränkungen
Verschreibungen für Isotretinoin müssen für Frauen im gebärfähigen Alter auf einen Behandlungszeitraum von 30 Tagen limitiert sein, und eine Fortsetzung der Therapie erfordert eine erneute Verschreibung. Idealerweise sollten der Schwangerschaftstest, die Ausstellung des Rezeptes und die Abgabe von Isotretinoin am selben Tag erfolgen. Die Abgabe von Isotretinoin muss innerhalb von maximal 7 Tagen nach der Ausstellung des Rezeptes erfolgen.

Meint die Patientin: „Ja – ich war halt in den Ferien. Ich habe die Rezepte per Post bekommen und bin erst jetzt dazu gekommen das einzulösen. Dann nehme ich das alte Rezept halt wieder mit und verlange ein neues vom Arzt.“

Jetzt, Frage:
Sie hat die beiden Rezepte ja offenbar gleichzeitig per Post bekommen. Der Arzt hat also mindestens ein Rezept „vordatiert“ … und ich bin nicht ganz sicher, ob er da die Kontrolluntersuchungen wirklich macht – oder einfach auf telefonische Anfrage das Rezept ausstellt. Immerhin … da ist die Fachinfo nicht ganz so eindeutig (siehe unten). Aber: Hätte ich da auch das Isotretinoin auf das neuere Rezept nicht abgeben dürfen, da es ja (da vordatiert) länger her ist seit der effektiven Ausstellung?

Zu den Kontrolluntersuchungen steht folgendes in der Fachinformation:

Kontrolluntersuchungen müssen in Intervallen von 28 Tagen festgesetzt werden. Unter Berücksichtigung der sexuellen Aktivität der Patientin und der Menstruationsanamnese (abnormale Menstruationen, Ausfall von Perioden, Amenorrhö) in der näheren Vergangenheit, muss festgestellt werden, ob regelmässige monatliche Schwangerschaftstests unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt werden müssen. Wo es notwendig erscheint, muss bei dem Untersuchungstermin zur Verschreibung oder in den 3 Tagen vor dem Besuch beim verschreibenden Arzt ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden.

Hmmm. Gerade beim Isotretinoin (das ist Roaccutan, Curakne, Tretinac und andere Generika) bin ich unsicher, ob den meisten Ärzten die Einschränkungen der Verschreibung hier bewusst sind – und das ist ein Medikament, wo immer wieder Probleme auftreten können. Siehe auch weitere Blogpost dazu:

Differenzierter Selbstbehalt Neuerungen

Etwas für meine Schweizer Mit-Apotheker und Pharmaassistentinnen – für die deutschen Leser ist das höchstens interessant um zu zeigen, dass die Schweiz auch kompliziert kann …

Uns fiel auf, dass im Apothekenprogramm bei manchen Medikamenten ein Selbstbehalt von 20% (also erhöht) angezeigt wurde, obwohl der Preisunterschied wirklich minimal ist. Aktuelles Beispiel ist Ponstan – da kostet das Originalfür 100 Tabletten (ohne Checks) CHF 27.50 und die Generika sind alle CHF 25.25,  Das wäre eine Differenz von 8.96% … wesentlich weniger als 20%, wie es mal für den differenzierten Selbstbehalt geheissen hat.

Wieso? Respektive – stimmt das so?

Auf der findet sich diese Info:

Die Kostenbeteiligung für Arzneimittel (Selbstbehalt) beträgt für Arzneimittel grundsätzlich 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten. Sind in der Spezialitätenliste (SL) mehrere Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung aufgeführt, so kann der Selbstbehalt 20 Prozent betragen.

Ein erhöhter Selbstbehalt kann zur Anwendung gelangen, wenn das Patent eines Wirkstoffes abgelaufen ist und deswegen Generika erhältlich und in der SL gelistet sind. Von einem erhöhten Selbstbehalt können Originalpräparate, Co-Marketing-Arzneimittel und Generika betroffen sein.

Für Arzneimittel, deren Fabrikabgabepreis einen bestimmten Grenzwert überschreitet, erhöht sich der Selbstbehalt 20 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.

Nichts neues hier – da steht einfach, dass sobald Generika vorhanden sind, der Selbstbehalt den man selber übernimmt (stellt bei uns die Krankenkasse in Rechnung) höher als die üblichen 10% sein kann. Das hat man eingeführt, damit die Patienten auch Generika bevorzugen (und die Kassen sparen). Das ist okay.

Weiter steht da: (Hervorhebungen durch mich)

1. Selbstbehalt von Arzneimitteln
Der Selbstbehalt, den eine versicherte Person beim Bezug eines Arzneimittels bezahlen muss, beträgt grundsätzlich 10 Prozent. Artikel 38a Absatz 1 KLV sieht vor, dass Arzneimittel, die im Vergleich zu anderen Arzneimitteln gleicher Wirkstoffzusammensetzung zu teuer sind, mit einem erhöhten Selbstbehalt von 20 Prozent belegt werden. Per 1. März 2017 sind diesbezüglich Änderungen in Kraft getreten. Ein erhöhter Selbstbehalt von 20 Prozent für ein Arzneimittel gilt nun dann, wenn es auf Basis Fabrikabgabepreis den Durchschnitt des günstigsten Drittels aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der SL um mindestens 10 Prozent übersteigt (Art. 38a Abs. 1 KLV). Vom erhöhten Selbstbehalt sind sowohl Originalpräparate, Co-Marketing-Präparate als auch Generika betroffen. Das Verfahren der Berechnung ist in Artikel 38a Absätze 2-4 KLV geregelt.

Also neu muss die Differenz nur noch 10% betragen, damit die Regel greift. Ausserdem haben sie die Berechnungsgrundlage angepasst:

1.1. Berechnung des günstigsten durchschnittlichen Drittels
Massgebend für die Berechnung des günstigsten durchschnittlichen Drittels ist neu der Fabrikabgabepreis (FAP) der umsatzstärksten Packung pro Dosisstärke einer Handelsform aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der SL. Nicht berücksichtigt werden dabei die Packungen (auf Ebene Dosisstärke), die in den Monaten April, Mai und Juni 2017 keine Umsätze aufwiesen (Art. 38a Abs. 2 KLV i.V.m. Ziff. G.1.5 des Handbuches betreffend die SL vom 1. Mai 2017). Präparate, die über die gleiche Zeitspanne einen Umsatz von 0,3 Prozent oder weniger gemessen am Gesamtumsatz der Arzneimittel gleicher Wirkstoffzusammensetzung aufweisen, werden in die Berechnung ebenfalls nicht miteinbezogen.

Zum errechneten Wert des günstigsten durchschnittlichen Drittels werden neu 10 Prozent addiert. Liegt der FAP der umsatzstärksten Packung einer Dosisstärke eines Präparates bei diesem Grenzwert oder darüber, wird es für die betreffende Dosisstärke mit einem Selbstbehalt von 20 Prozent belegt. Dieser gilt dann für sämtliche Packungsgrössen dieser Dosisstärke.

Da haben sie aber etwas gerechnet … und viel Spass, wenn ich das mal dem Kunden erklären darf.

Beim Beispiel Ponstan ist es offenbar so, dass die „umsatzstärkste Packung“ eine 10er Packungsgrösse ist. Bei denen kostet das Original CHF 6.25 und die Generika variieren von CHF 5.55 bis CHF 5.80 (und von 7.2 – 11.2%). Damit fällt das unter die Regelung und das Original wird mit erhöhtem Selbstbehalt belegt. ALLE Grössen. Für den Kunden, der da nun 20% statt 10% Selbstbehalt bezahlen muss, bedeutet das, dass er beim Ponstan für 100 Tabletten CHF 5.50 selber übernehmen muss, statt CHF 2.50 für ein Generikum. 3 Franken mehr.

Ich bezweifle ja, dass das in dem (unteren) Preissegment den Leuten wirklich auffällt. Aber wir müssen in der Apotheke die Leute darauf aufmerksam machen (und versuchen, sie auf ein Generikum zu bringen, wenn möglich). Bei dem hier ist das meist (trotzdem) kein Problem.

Die Ärzte, die die Medikamente verschreiben werden hier aber auch nicht ganz ausser Acht gelassen: Auf der BAG Seite steht auch:

Der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin informiert die versicherte Person, wenn in der SL mindestens ein mit dem Originalpräparat austauschbares Generikum aufgeführt ist.

Upps? Das ist also vorgeschrieben. Wäre schön, wenn das auch von allen gemacht wird … das würde uns in der Apotheke doch die eine oder andere Diskussion in Richtung: „Der Arzt hat sich schon etwas dabei gedacht, dass er genau das aufgeschrieben hat“ und „Ich will genau das, was verschrieben wurde!“ ersparen.

Oh – und damit ihr das auch selber nachschauen könnt, ob ihr so ein teureres Medikament habt:

Arzneimittel, die mit einem erhöhten Selbstbehalt belegt sind, sind in der elektronischen SL (abrufbar unter ) in der Spalte SB mit einem X auf rotem Grund markiert.

Hier noch die korrigierte Version für den differenzierten Selbstbehalt (ab Ende 2017):

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Noch braucht das ein Rezept

Grössere Umstellungen kommen spätestens mit dem Anfang nächsten Jahres auf uns zu in der Apotheke. Mit dem neuen Heilmittelgesetz wird die bisher gebräuchliche Einteilung der Medikamente in Listen verändert – Zur Erinnerung: bisher war es so, dass es gab: Liste A und B: rezeptpflichtig, Liste C – in Apotheken erhältlich, Liste D – auch in Drogerien erhältlich.

Die Liste C wird faktisch aufgehoben: ein Grossteil der Medikamente wird in Liste D fallen, ein Teil aber Liste B werden. Und die Liste B wird dann so geändert, dass das Medikament dann nur von einer Apothekerin abegegeben werden darf – nach Beratung.

Was genau worunter fällt ist noch überhaupt nicht klar. Was sicher ist, dass der gewöhnliche Detailhandel sehr darauf spienzelt, dass aus der Liste D möglichst viel noch weiter „fällt“, nämlich in die Liste E- und damit überall erhältlich ist, auch im Kaufhaus. Das ist zwar überhaupt nicht im Sinne des Gesundheitswesens und auch nicht im HMG Entwurf beschrieben … aber Migros und Co. haben Bundesrat Berset durch stetiges Lobbyieren immerhin schon dazu gebracht, darüber öffentlich nachzudenken.

Aber zurück zu den Listen, speziell der Liste B. Obwohl das noch nicht so ist, dürfen wir Apotheken in der Schweiz in definierten Ausnahmefällen jetzt schon rezeptpflichtige Medikamente ohne Rezept abgeben. Das betrifft meistens Dauermedikamente, wo gerade kein aktuelles Rezept vorhanden ist (aber oft später noch besorgt wird) und – gemäss erworbenen Kompetenzen und vorheriger Abklärung auch wenige Notfallmedikamente wie zum Beispiel Antibiotika bei Blasenentzündung.

Trotzdem scheint da bei manchen (wenigen) Ärzten jetzt ein falscher Eindruck entstanden zu sein. Anders kann ich mir dieses Erlebnis nicht erklären:

Eine schwangere Frau (38. Woche, also wirklich sehr schwanger) kommt in die Apotheke, nachdem sie vorher im Spital war. Sie ist mit starken Unterleibsschmerzen in die Klinik gegangen – dort hat sich aber herausgestellt, dass das keine Wehen sind, sondern eine akute Blasenentzündung.

Und dann hat der Arzt sie anscheinend in die Apotheke geschickt mit der Aussage: „Die Apothekerin weiss schon, was zu tun ist. Sagen Sie Ihr nur, dass das Mittel mit U anfängt und Sie zwei mal täglich welche nehmen müssen.“

Uh – nein. So funktioniert das nicht.

Ich denke, er meint Uvamin. Das ist ein Antibiotikum mit Nitrofurantoin als Wirkstoff, das man 2-3 x täglich nehmen muss, es wird bei Blasenentzündungen eingesetzt.

Aber …

Das ist ist rezeptpflichtig. Und ich brauche immer noch wirklich ein Rezept dazu, nicht einfach so eine mündliche Aussage aus zweiter Hand.

Ich kann bei einfachen (!), unkomplizierten (!) Blasenentzündungen bei Frauen eine detaillierte Abklärung machen und dann ein Antibiotikum ohne Rezept geben.

Aber da sie schwanger ist – und auch noch am Ende der Schwangerschaft – ist das ein Ausschlusskriterium für eine solche Abgabe. Sowohl weil es eine „Red-Flag“ ist, also auch, weil das Medikament nicht unbedingt das beste Antibiotikum dafür ist (in der Packungsbeilage steht sogar, es ist Ende Schwangerschaft Kontrainduziert).

Das wäre glatte Überschreitung meiner Kompetenzen. Da hilft es auch nicht, dass ich es „mündlich“ habe.

Ich erkläre ihr das – worauf ich ein „Sie sind echt unkooperativ!“ zurück bekomme.

Ich konnte ihr nur noch unsere Visitenkarte in die Hand drücken und ihr raten, entweder nochmal in der Klinik vorbeizuschauen oder ihre Frauenärztin anzurufen, damit einer von denen ein Rezept faxt.

Ahja – bis zum Problem der Verfügbarkeit vom Uvamin sind wir noch nicht einmal gekommen. In der Schweiz ist das (und es ist nur eines der zwei Präparate mit dem Wirkstoff die es hier gibt) nämlich seit Monaten nicht lieferbar … und ich müsste es ersetzen.

Jedenfalls – für wen das TLDR (too long didn’t read) war, hier die Kurzfassung: Liebe Ärzte, bis auf weiteres ist es in der Schweiz immer noch so, dass rezeptpflichtige Medikamente in der Apotheke auch wirklich ein Rezept brauchen. Bitte stellt es aus, wenn ihr jemanden schon wegen einem gesundheitlichen Problem anschaut.