Sperrlisten-Updates

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Ich bin am Rezepte kontrollieren vom Vortag. Dabei kommt mir das Rezept von Frau Landam unter (Namen etc. natürlich wie immer geändert). Frau Landam war laut Computer schon ein paar Male bei uns. Wenn ich mir die History anschaue und die Kommentare in ihrem Dossier werde ich trotzdem … vorsichtig.

Sie war 2015 da mit einem Rezept über Schnupfenmittel und Hustensirup mit Codein und später im selben Jahr mit Hustentabletten mit Codein. Und der erste Kommentar in ihrem Dossier stammt von Ende 2014:

Gesperrt für Codeinhaltige Produkte sowie die Antidepressiva Truxal und Trittico.

2016 war sie wieder hier. Rezept von einem neuen Arzt mit Valtrex (gegen Gürtelrose?) und Zolpidem. Kommentar im Computer beim Rezept:

für Zolpidem sie nicht gesperrt, deshalb Abgabe.

Nun – meine Kollegin, die den Kommentar gemacht hat ist zumindest aufgefallen, dass das problematisch sein könnte bei ihr. Wenige Monate darauf wird ihr Eintrag auf der kantonal geführten Sperrliste (und damit auch in ihrem Dossier als Kommentar) ergänzt um:

Gesperrt für ALLE Beruhigungsmittel. Benzodiazepine und Hypnotika. Verschreibung und Abgabe nur durch Arzt A.

Nun habe ich sie also jetzt, 2017 in der Apotheke mit einem Rezept über Lyrica 100mg, mit mehrmals täglicher Dosierung als Dauerrezept – ausgestellt von einem anderen Arzt, nennen wir ihn Arzt B. (Einfallslos. Ich weiss).

… Aber nach der Vorgeschichte, da wird man irgendwie vorsichtig. Vielleicht übervorsichtig? …

Lyrica ist Pregabalin. Das Mittel wird verwendet bei neuropathischen Schmerzen, Epilepsie und bei generalisierten Angststörungen im Erwachsenenalter. Arzt B ist ein Psychiater. Auch. Wie Arzt A. Das Rezept ist ein Dauerrezept. Ich weiss nicht, für was sie es verwendet (die Indikation ist nicht angegeben), aber Epileptikerin war sie bisher nicht und… eben, dass das auch durch einen Psychiater und anderen Arzt als der, bei dem sie die Beruhigungsmittel und Antidepressiva beziehen darf ausgestellt wurde … ist ein bisschen seltsam. … Ob dem das wohl bewusst ist, was für eine Vorgeschichte sie hat – und dass das Mittel noch gerne missbraucht wird? Ausserdem: gegen Angststörungen … gilt das auch als „Beruhigungsmittel“? Ich bin unsicher.

Ich rufe beim Arzt B an. Sehr vorsichtig frage ich nach. Der nette Arzt bestätigt, dass er um die Missbrauchsgefahr weiss. Anscheinend hat er das nur auf ihren Wunsch weiterverordnet – die ursprüngliche Verordnung stammt aus dem Spital. Von daher könnte es auch gegen Schmerzen sein. Er fragt, weshalb ich anrufe, also schildere ich ihm in Kürze meine Bedenken und dass sie für andere Medikamente (eben: alle Beruhigungsmittel) auf der Sperrliste ist und diese nur via Arzt A. beziehen darf.

Das war ihm offenbar unbekannt. Sie hat aber nächste Woche wieder einen Termin mit ihm, an dem er das mit ihr zusammen anschauen will. Auch zum abklären für was das Lyrica bei ihr ist und ob er das an den anderen Arzt (auch Psychiater) bei dem sie die Medikamente beziehen darf abgeben soll. Wir in der Apotheke sollen bis auf weiteres oder bis wir Bescheid von ihm oder dem anderen Arzt bekommen jedenfalls kein Lyrica mehr abgeben.

Ich halte das im Computer fest.

keine weitere Abgabe von Lyrica ohne Bescheid oder Rücksprache mit dem Arzt.

Frau Landam kommt in der folgenden Woche – zeitlich kurz nach dem Termin beim Arzt vorbei und sie möchte wieder eine Packung Lyrica beziehen. Vom Arzt haben wir zu dem Zeitpunkt noch nichts gehört. Meine Mitapothekerin gibt ihr das deshalb nicht ab und erklärt ihr auch, dass wir vor einer erneuten Abgabe den Arzt kontaktieren müssen, aber sobald wir das Okay haben … Es ist auch noch nicht ein Notfall: sie müsste noch ein paar zu Hause haben, wenn sie das Mittel nach Dosierung nimmt. Das bestätigt Frau Landam – sie habe noch ein paar und wir müssen den Arzt nicht extra kontaktieren.

Zwei Tage später haben wir zwar vom Arzt immer noch nichts gehört … aber wir bekommen die aktuelle Sperrliste … und da fällt auf, dass bei Frau Landam eine weitere Ergänzung drauf ist. Sie ist jetzt zusätzlich gesperrt für (alle) Schmerzmittel?!

Autsch! Irgendjemand anders hat das Gesundheitsamt informiert. Meine Vermutung ist, dass Arzt B sich mit Arzt A in Kontakt gesetzt hat und der das verfügt hat, Oder aber dass sie noch bei anderen Ärzten und in anderen Apotheken war und das dann rausgekommen ist. Die Frau scheint aber wirklich ein Problem zu haben mit ihrem Substanzabusus und ihre Eigenmedikations mit Ärztehopping und Apothekenshopping löst das Problem für sie auch nur kurzfristig. Ich denke ihr ist auch nicht bewusst was sie sich mit den Einträgen in der Sperrliste in Zukunft verbaut.

Die Informationen von der Sperrliste hat der Art übrigens auch – also … habe ich ihm nichts verraten, was er nicht auch selber wissen oder herausfinden konnte.

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Zwei Gesichter der Abhängigkeit (4)

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Im Prinzip ist so eine Abhängigkeit fast eine Neverending-Story. Zumindest etwas, das im Normalfall nicht von einem Tag auf den anderen vorbei ist. Es ist nicht einfach von etwas körperlich abhängig machendem wegzukommen … selbst wenn man wirklich gewillt ist.

Unsere beiden Patienten in den Beispielen, die ich gebracht habe: Frau Dormadalm, die ältere Frau mit der Schlafmittelabhängigkeit und Herr Xanander der neben dem Schlafmittel wohl noch anderes konsumiert sind da beide (noch?) nicht wirklich bereit dazu. Für den Moment haben auch beide neue Vermeidungstaktiken gefunden.

Frau Dormadalm hatten wir eigentlich soweit stabil – das heisst, sie kam eine Zeitlang (mehrere Monate) wirklich ziemlich regelmässig und nicht überaus zu früh (über zwei, drei Tage zu früh sehe ich da hinweg). Dann fing sie wieder an über eine Woche zu früh zu kommen –und als meine Kollegin ihr die Abgabe verweigerte bis 3 Tage später, hat sie uns in der Nachbarschaft schlecht gemacht. Wir wissen das von der Nachbarin, die sie 2 Tage (nicht 3 Tage) später geschickt hat, das für sie holen. Die hat es (da immer noch zu früh) auch nicht bekommen, aber wir haben angeboten, das zu bringen, wenn sie nicht selber kommen kann. Das wollte sie nicht. Aber nach dem was wir zurück gehört haben, sind wir natürlich die bösen Apotheker, die ihr das lebenswichtige Medikament vorenthalten (kein Wort natürlich, um was es sich handelt) und dass sie wegen uns jetzt noch einmal kommen muss, dabei sei sie so schlecht zu Fuss!

Im nächsten Monat wieder dasselbe Spiel – viel zu früh. Dann bestand Frau Dormadalm lautstark darauf, dass wir das Rezept an eine andere Apotheke schicken …. mit denen habe sie sicher weniger Probleme als mit uns.

Natürlich schicken wir der anderen Apotheke ihr Rezept (sie hat schliesslich freie Wahl des Leistungserbringers) – und wir schicken auch die Information mit, wie die Dosierung und der Abgabemodus bei ihr ist und dass sie das Medikament das letzte Mal am (Datum) bezogen hat.

So wie ich unsere Patienten kenne, wird es ein paar Monate dauern, bis sie merken, dass das woanders auch nicht „besser“ ist – und dann haben wir sie wieder.

 

Herr Xanander ist ein anderes Kaliber – und auch er hat für sich eine „Lösung“ gefunden, auch wenn die wohl nur vorübergehend bleiben wird. Angefangen hat das, als sein letztes Dauerrezept abgelaufen ist. Man hat ihm dann einen Vorbezug einer kleinen Packung des Beruhigungsmittels gemacht, mit der Auflage das Rezept baldmöglichst nachzureichen. Das sei kein Problem, er habe demnächst auch einen Termin beim Arzt. Das Rezept kam nicht, dafür er selber 2 Wochen später, weil er eine neue Packung brauche. Da das nun nicht mehr an einem Samstag war, hat man den Arzt direkt angerufen und erfahren, dass dieser Herrn Xanander beim Besuch letzte Woche das neue Dauerrezept direkt in die Hand gedrückt hat. Zurück mit der Info zu Herrn Xanander. Sagt der: „Oh, das Rezept habe ich verloren.“ (Ja. Klar.)

Der Arzt hat sich dann bereit erklärt uns ein neues Dauerrezept zu schicken, direkt, als Fax …. und dass wir das in Zukunft jetzt so handhaben werden, dass dieser Patient das Rezept nicht in die Hand bekommt, sondern es an eine Apotheke seiner Wahl gefaxt wird. Denn … hat er das andere Rezept verloren … oder liegt das jetzt in einer anderen Apotheke und er bezieht das Medikament auch dort?

Ich vermute stark, dass letzteres der Fall ist. Vor allem weil Herr Xanander seitdem viel entspannter das Medikament holen kommt. Lies: nicht genau zum Termin und er versucht es auch nicht mehr ein paar Tage zu früh … im Gegenteil … jetzt ist er immer ein paar Tage „zu spät“ dran und lässt Kommentare vom Stapel wie „ich habe keine gute Übersicht, ist es schon so weit?“.

Grummel. Am liebsten würde ich ja ein paar Apotheken in der Gegend anrufen und nachfragen – nur ist das nicht wirklich legal.

Aber – wie gesagt, die Lösung ist nur temporär „gut“ für ihn. Spätestens wenn die Dauerrezepte in 6 Monaten abgelaufen sind, kommt er wohl hart auf dem Boden auf.

Zwei Gesichter der Abhängigkeit (1)

Zwei Gesichter der Abhängigkeit (2) – Frau Dormodalm

Zwei Gesichter der Abhängigkeit (3) – Herr Xanander

 

Drogen oder Essen?

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Vor nicht allzu langer Zeit erreichte mich hier ein Kommentar, den ich nicht freigegeben habe … ich denke, man sieht, wieso, wenn man das liest. Ich finde es immer wieder erstaunlich und auch ziemlich traurig, was die Sucht so aus den Leuten macht. Hier gut sichtbar, dass die Sucht einen höheren Stellenwert einnimmt als selbst das Essen … auch das ist „ein Gesicht der Abhängigkeit“.

Mann ich habe ein ziemliches sucht Problem. Habe mich in den letzten 5 Wochen ziemlich in die Scheisse geritten mit Dormicum 15mg. Ich bin ziemlich verzweifelt!! Bekomme mein (winziges Sozialgeld… 120 Fr. pro woche (da ich es wochenweise bekomme das Geld)

Eine solche Dormicum 15mg Tablette (100er Schachtel kostet ca. 60 Fr. offiziell) das heisst, pro Tablette 60 Rappen (cent)… Aber ich muss auf der Strasse für eine einzige zw. 7 und 10 Franken hinblättern für EINE 15mg Tablette!!! 😦 Das ruiniert mich finanziell total!! Habe so viel gewicht verloren in den letzten wochen… Für Essen reichts halt einfach nicht mehr!

Habe NIE Geld um Essen zu kaufen, geschweige denn Kleider oder sonst was!! Dabei wären diese Tabletten von Roche sowas von Billig!!! Wieso kann mir niemand mit Connections helfen, diese zum Normalen Preis zu bekommen!? (oder halt auch ein Bischen mehr… würde halt auch 100 Franken für 1 100er Schachtel zahlen!!) Das kann doch nicht so schwer sein an eine Schachtel ran zu kommen. Könnte per Nachnahme zahlen am postschalter! Oder (wenn in der Nähe, lege ich das geld auch Bar auf den Tisch! Ich bin sehr ehrlich und auch verschwiegen. Würde doch NIEMALS meine Quelle preisgeben!! Dann hab ich sie halt auf der Strasse gekauft, wo jedesmal ein anderer Bote die Schachtel bringt. Kenn doch die Typen nicht!! Das würd ich sagen… Aber doch nicht von wem ich sie wirklich habe¨! NIEMALS!!

Aber vermutlich kann mir ja sowieso niemand helfen… Bin auch kein Polizist oder so imfall!!

Gedanken? Was denkt ihr, wenn ihr so etwas lest? Ein armer Kerl? Total selber schuld?

Zwei Gesichter der Abhängigkeit (3)

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Ausser den älteren (meist weiblichen) Beruhigungsmittelabhängigen gibt es noch den zweiten Typ Süchtigen. Dieser hat oft schon eine Drogenvorgeschichte (manchmal nur Alkohol, häufig stärkeres) und bekommt das vom Arzt in Form einer Art Substitution. Die Idee hier ist: „anstatt“. Leider ist das häufig ein „dazu“. Ein Beispiel für diesen Typ wäre Herr Xanander.

Herr Xanander ist um die 30, sichtbar tätowiert, gross, sehnig, hat lange Haare und ist allgemein eine … beeindruckende Erscheinung. Nicht unbedingt im positiven Sinn. Ich bin sicher, er hat auf der Strasse immer viel Platz zum laufen. Er weiss das und setzt das gezielt ein um vielleicht mich oder meine Kolleginnen unter Druck zu setzen und einzuschüchtern – in der Hoffnung, dass er so bekommt, was er will. Mit ihm habe ich ähnliche Diskussionen wie mit Frau Dormodalm aus dem Post vorher, mit der Ausnahme vielleicht, dass ich mit ihm nicht diskutieren muss ob er jetzt abhängig ist.

Dafür bekomme ich von ihm anderes zu hören:

Er baut sich vor mir auf, funkelt mich böse an und legt los. Mal wieder.

Herr Xanander: „Ich brauche meine Tabletten. Und sie sollen nicht meinem Arzt anrufen. Der hat gesagt, ihm stinkt das langsam bei mir, dass er ständig Anrufe von Apotheken bekommt!“

Pharmama: „Nun, wir müssten ihm nicht anrufen, wenn sie nicht ihre Medikamente zu früh holen würden. Zum wiederholten Mal.“

Herr Xanander: „Ich war heute bei ihm. Und wir hatten eine Diskussion darüber, was „bei Bedarf“ bedeutet. Er sagt, ich habe pro Tag 2 Tabletten vom Stilnox zu gut. Eine normal und eine zusätzlich bei Bedarf, also sind das 2 pro Tag!“

Pharmama: „Ja. Das haben wir so schon drin als Dosierungsanweisung – und auch so eingerechnet. Trotzdem sind die Abstände regelmässig kürzer gewesen als alle 15 Tage …“

Herr Xanander: „Und ich möchte mich bei ihnen über ihre Kollegin beklagen. Sie wissen schon, die mit (Beschreibung folgt). Sie hat mir das letzte Mal, als ich hier die Stilnox holen wollte, sie mir verweigert!“

Pharmama: „Ja, weil es wieder zu früh war.“

Herr Xanander: „Ja, mag sein. Aber wissen Sie, was sie mir gesagt hat, als ich gesagt habe, dass ich keine mehr habe und ohne nicht schlafen kann?! Sie hat gesagt dass sie auch gelegentlich mal eine Nacht nicht schlafen kann. Das sei kein Weltuntergang!

Ernstes Nicken meinerseits.

Herr Xanander: Ausserdem hat sie gesagt, wenn ich vorher von den Stilnox eine neue Packung will, muss ich den Arzt anrufen – der Arzt will aber nicht, dass ich ihn wegen so etwas störe! Und Sie auch nicht!“

Pharmama: „Nun – ich rufe ihm nicht an, weil es mir Spass macht, sondern wenn Sie sich nicht an die verschriebene Dosierung halten.“

Herr Xanander: „Ich brauche halt gelegentlich etwas mehr. Da ist ja nichts dabei!“

Pharmama: „Doch, weil dieses Medikament stärker kontrolliert wird als ein Aspirin oder so.“

Herr Xanander: „Aber was, wenn ich früher welche brauche? Sie wissen ja, dass man die nicht einfach absetzen soll, da könnte es Epileptische Anfälle geben, hat der Arzt selber gesagt!“

Pharmama: „Ja, aber das ist bei ihnen und in der Dosierung noch nicht unbedingt zu erwarten.“

Herr Xanander funkelt mich böse an.

Pharmama: „Hmmm. Es scheint, als müssten wir da wieder etwas Rhythmus reinbringen. Heute ist der … das heisst, ich kann sie Ihnen geben. Ich schreibe ihnen auf die Packung, ab wann sie die nächste beziehen können … aber wenn das nicht funktioniert wäre auch eine wöchentliche Abgabe einer bestimmten Menge eine Variante. Der Arzt hat das letzte Mal, als wir telefoniert haben das eine gute Idee gefunden. Wenn Ihnen das lieber ist, können wir auch das einführen …“

Herr Xanander: „Nein, nein, ist schon gut. Schreiben Sie mir halt auf die Packung, wann ich die nächsten holen darf. Ich komme dann.“

Ja – da bin ich mir sicher.

Zwei Gesichter der Abhängigkeit (2)

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Beispiel 1 erstaunt vielleicht einige hier, ist aber eigentlich ein ziemlich typischer Fall. Frau Dormadalm, ein herziges, älteres Fraueli (über 80), seit Jahren schlafmittelabhängig, fing in den letzten Monaten an zu steigern, was ich gut sehen kann in der Patientenhistorie im Computer. Bei ihr sind wir jetzt bei „Stufe G“ angelangt: der Arzt ist informiert über ihre Bezüge, reagiert aber nicht, sie hat von uns die Vorgabe, dass sie erst in frühestens einer Woche wieder welche holen darf. Trotzdem steht sie heute hier.

Pharmama: „Frau Dormadalm, wie wir ihnen das letzte Mal gesagt haben, als sie wieder zu früh für ihre Tabletten gekommen sind: die nächste Packung können wir ihnen erst in einer Woche geben.“

Frau Dormadalm: „Weshalb? Ich bin jetzt hier, da dachte ich, ich könnte die auch grad mitnehmen. Ansonsten muss ich extra wieder kommen.“

Pharmama: „Weil Sie zu früh dran sind. Wieder. Sie dürfen nur 1 Tablette maximal auf die Nacht nehmen. So ist die Maximaldosierung und so hat es der Arzt auch aufgeschrieben.“

Frau Dormadalm: „Ich nehme ja auch nur eine Tablette pro Tag! Nur ganz selten nehme ich wenn ich in der Nacht aufwache noch eine halbe Tablette nach.“

Pharmama: „Das sollten sie aber nicht.“

Frau Dormadalm: „Aber der Arzt hat gesagt, ich könnte das.“

Pharmama: „Vielleicht, allerdings hat er das nicht so aufgeschrieben auf dem Rezept. Ich muss nach dem gehen, was da steht.“

Frau Dormadalm: „Ich brauche meine Tabletten!!“

Pharmama: „Wenn sie wirklich nur selten eine halbe Tablette zusätzlich nehmen, dann haben Sie noch ein paar zu Hause. 5 oder so.“

Frau Dormadalm: „Ja, ich habe noch ein paar zu Hause, aber ich dachte, wenn ich schon einmal hier bin …“

Pharmama: „Tut mir leid. Am (Datum) gibt es die nächste Packung – das reicht ja bis dann.“

Frau Dormadalm: „Aber ich habe gerne ein paar als Vorrat zu Hause.“

Pharmama: „Tut mir leid, nein.“

Frau Dormadalm (jetzt laut werdend, damit das auch ganz sicher alle mitbekommen): Jedes Mal, wenn ich meine Tabletten holen will gibt das Diskussionen hier!“

Pharmama: „Das stimmt – weil Sie in den letzten paar Monaten jedes Mal zu früh hier waren.“

Frau Dormadalm: „Das ist doch nicht wahr! Ich nehme wirklich nicht mehr als der Arzt gesagt hat!“

Pharmama: „Frau Dormadalm … wir halten jede Abgabe bei uns im Computer fest. Ich kann Ihnen gerne zeigen, wie Sie die geholt haben bis jetzt.“

Frau Dormadalm: „Was weiss ich, was sie da im Computer schreiben! Das stimmt einfach nicht!“

Vielleicht als Info für die Leser: In einer Packung sind 30 Stück drin. Sie ist die letzten paar Mal eine Woche zu früh dran gewesen, also nach 3 Wochen statt nach 4 Wochen, oder: nach 21 Tagen je. D.h. sie nimmt (wenn das mit den halben Tabletten stimmt) 9 Tabletten = 18 halbe Tabletten so. Von 21. Das ist nicht nur „gelegentlich“, das ist meistens. Da das jetzt das 4. Mal ist, dass sie so zu früh kommt – und ja, jedes Mal mit dem Hinweis von uns, hat sie fast 40 Tabletten mehr genommen, als sie sollte.

Ich rechne ihr das vor.

Frau Dormadalm: „Das stimmt doch nicht! Ich nehme da nicht regelmässig mehr, nur ab und zu!“

Pharmama: „Vielleicht … merken Sie nicht, wenn sie die halbe Tablette nach-nehmen. Immerhin machen diese Tabletten auch Gedächtnisstörungen, da kann das durchaus sein …“

Frau Dormadalm: „Nein. Ich nehme nicht mehr als ich muss!“

Pharmama: „In dem Fall sollten sie noch zu Hause haben. Falls aber nicht: telefonieren sie mit dem Arzt und sagen sie ihm, er soll uns ein Rezept faxen mit der höheren Dosierung, wenn das so von ihm gewollt ist.“

Frau Dormadalm: „Was muss ich machen? Ich will meine Tabletten? Wieso tun sie immer so schwierig? Ich bin doch nicht abhängig!“

Pharmama: „Sie müssen gar nichts machen wenn Sie noch Tabletten zu Hause haben und das reicht bis am nächsten (Datum). Wenn Sie keine mehr haben, dann rufen Sie dem Arzt an wegen einem neuen Rezept.“

Frau Dormadalm: „Wieso ist das so kompliziert? Sie können sie mir doch einfach geben. Ich bin 80, was soll da gross passieren?“

Leute: sowas ist anstrengend auch für uns in der Apotheke und endlos frustrierend. Und passiert öfter als mir lieb ist. Bei den Schlaf- und Beruhigungsmitteln kann es vielleicht längere Zeit gut gehen, aber irgendwann kommt der Zeitpunkt, da fangen die Leute an die Dosis zu steigern. Das hat auch mit dem Gewöhnungseffekt zu tun, den die Mittel haben können. Dazu kommen die Nebenwirkungen, die das haben kann: Gedächtnisprobleme, Auslösung von Demenz, Erhöhte Sturzgefahr … ganz so ohne ist das nicht – vor allem die Folgeerscheinungen. Da ändert auch das hohe Alter nichts daran – ich frage mich manchmal, ob diejenigen, die das als Grund angeben, weshalb diese Leute einfach nehmen sollen, was sie wollen, das bei sich auch gerne hätten. Also: Ist es dir egal, was Du nimmst, weil Du ja (vielleicht) sowieso nicht mehr so lange lebst? Und: Ab wann soll das als Grund gelten? Ab 90? 80? 70?? 60??? – das wäre ja noch vor der Pensionierung. Und wenn man bedenkt, wie alt man heute werden kann …

Zwei Gesichter der Abhängigkeit (1)

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Wir haben in der Apotheke häufiger mit abhängigen Personen zu tun. Ich möchte hier nicht auf die Ursachen eingehen – ausser vielleicht an der Stelle wieder einmal zu sagen: die Personen, die abhängig werden sind nicht ausschliesslich selber Schuld. Die Problematik fängt bei den Substanzen selber an. Die (stark) wirksamen Beruhigungs- und Schlafmittel machen abhängig. Ziemlich schnell. Nicht umsonst steht in der Packungsbeilage:

Wie alle Hypnotika empfiehlt sich XXX nicht zur Langzeitanwendung.

Die Behandlung mit Hypnotika soll so kurz dauern wie möglich und 4 Wochen nicht überschreiten.

Die Einnahme von Sedativa/Hypnotika wie Zolpidem kann zu physischer oder psychischer Abhängigkeit führen. Dieses Risiko vergrössert sich bei längerer Einnahme, hoher Dosierung und entsprechend veranlagten Patienten

In der Fachinformation steht das sehr ausführlich geschrieben. Ebenso steht drin, dass man die Dosis nicht steigern sollte, bei längerer Anwendung eine regelmässige Neubeurteilung stattfinden soll und auch dass es nicht plötzlich abgesetzt werden soll wegen der Entzugserscheinungen.

Mehr als genug Warnungen sollte man denken. Dennoch sind bei mir in der Apotheke (Durchschnittsgrösse würde ich meinen, Quartierapotheke in einer Stadt) mehr Rezepte für Zolpidem und andere Schlaf und Beruhigungsmittel als Dauerrezept ausgestellt statt als einfache Rezepte. Und die sind dann gleich für 6 Monate ausgestellt – viele Ärzte schreiben gar für 12 Monate drauf, aber das ist wegen der gesetzlichen Einschränkung nicht möglich, weshalb ich die auf die maximalen 6 Monate reduziere. Dann „muss“ der Arzt ein neues ausstellen … und ich habe die Hoffnung, dass er den Patient auch wieder ansieht, auch wenn das häufig nicht der Fall ist.

Ansonsten ist es so, dass uns in der Apotheke da eine „Polizei-funktion“ aufgedrängt wurde, die ich wirklich nicht gerne übernehme, aber es bleibt mir nichts anderes übrig. Da der Arzt das nicht macht, indem er den Patient regelmässig für eine Neuverschreibung des Schlaf- oder Beruhigungsmittels sieht, muss ich in der Apotheke schauen, dass der Patient sein Mittel bekommt UND dass er das richtig nimmt: in dem Fall hier: nicht zu häufig / nicht zu viel. Nicht erleichtert wird mir das, wenn der Arzt dann auf dem Rezept nicht mal draufschreibt wie die Dosierung sein soll – auch das in offensichtlichem Widerspruch zu den gesetzlichen Vorgaben. Ich löse das inzwischen für uns so, dass ich die laut Packungsbeilage vorgeschriebene Maximaldosierung annehme. Bezüge, die darunter fallen: ok, wenn es darüber geht, dann wird reagiert.

Wir reagieren … mit einem Stufenplan. In Jahren erarbeitet und getestet (vielleicht macht Ihr das anders in Eurer Apotheke?, wenn ja, würde ich das gerne hören).

Stufe A) Erst mal, indem wir den Patienten wieder darauf aufmerksam machen, für was das Medikament ist, dass man es eigentlich nicht regelmässig nehmen sollte (beides zumindest schon bei der Erstabgabe gesagt, auch wenn sich viele nicht mehr daran erinnern wollen),

Stufe B) Dass die empfohlene Dosierung 1 pro Tag ist (bei Bedarf zu nehmen),

Stufe C) Dann dass sie das nicht von sich aus steigern sollen,

Stufe D) Dann dass sie zu früh dran sind für ihren Bezug,

Stufe E) Dann dass wir wegen erneutem frühen Bezug den Arzt informieren,

Stufe F) Dann dass sie die nächste Packung erst ab dem (Datum) beziehen dürfen,

Stufe G) Dann dass sie die Packung jetzt nicht bekommen und erst ein neues Rezept vom Arzt bringen müssen …

Man kann sich vorstellen, wie unangenehm das für uns ist und wie nervig das für die Patienten wird. Mir persönlich wäre es da ja lieb, wenn da wirklich einmal ein Verbot durchgesetzt würde, dass nicht mehr als die 4 Wochen verschrieben werden darf – und das jedes Mal ein neues Rezept braucht. Vielleicht würden dann die Ärzte auch merken, was sie da mit diesen Verschreibungen teils „anrichten“. So bekommen sie das im Idealfall (für sie) nur alle 6 Monate mit, wenn sie ein Telefon vom Patienten bekommen, dass sie ein Fax in die Apotheke schicken sollen mit einem neuen Dauerrezept … Oder vielleicht etwas vorher, wenn wir jemanden haben, der die obigen Stufen schon alle durchhat und der dann erbost in der Praxis anruft, dass die böse Apothekerin ihnen das Medikament verweigert.

Ich weiss nicht, was sie dem Arzt sonst noch erzählen, aber mir persönlich reicht, was sie bei uns zu so Gelegenheiten sagen. Dazu 2 Beispiele, die ich morgen und übermorgen bringe.

Buchrezension: Medikamentenabhängigkeit

1

Einmal wieder ein Fachbuch, das ich vom Schattauer Verlag zum anschauen bekommen habe: .

Der Autor Prof. Dr. med. Michael Soyka ist Facharzt für Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie und seit 2006 Ärztlicher Direktor der Privatklinik Meiringen in der Schweiz – und mit diversen Forschungsprojekten und Publikationen im Bereich der Medikamentenabhängigkeit sehr qualifiziert, darüber zu schreiben.

  • Das Buch beginnt mit zwei (kurzen) Fallvorstellungen;
  • Beantwortet Fragen der Epidemiologie (Verbreitung dieser Störungen);
  • Geht auf die einzelnen Substanzen ein, die abhängig machen können: von Analgetika, Tranquilizer und Hypnotika, Anxiolytika und andere psychotrope Substanzen, Psychostimulantien und auch weitere Substanzgruppen: Laxantien, Potenzmittel, Diuretika, Rhinologika;
  • Zeigt die Ätiologie (Grundlagen) von Missbrauch und Abhängigkeit;
  • Listet die Diagnostischen Kriterien für Missbrauch und Abhängigkeit
  • Und gibt Einblick in die Psychotherapie bei Missbrauch und Abhängigkeit.

Es ist dabei ausgiebig mit Quellen, Grafiken, Listen und Formularen belegt und hat einen grossen Anhang mit weiterführender Literatur sowie zahlreiche Adressen von Schmerzkliniken und anderen hilfreichen Institutionen – diese für Deutschland, leider nicht für die Schweiz.

Das Buch richtet sich vor allem an Ärzte – nicht nur die, die speziell in diesem Bereich arbeiten, sondern auch die Hausärzte, denn in der Prävention von Suchterkrankungen sind alle gefragt. Für mich als Apothekerin waren neben dem Erkennen von Missbrauch und der Prävention vor allem die Teile interessant, die sich mit den frei verkäuflichen, abhängig machenden Mitteln befassen: Abführmittel, Nasenspray, OTC-Schmerzmittel.

Speziell fand ich noch diesen Absatz unter Psychotherapie bei Missbrauch und Abhängigkeit, wo es im Kapitel 6.3 Apotheker um ein Modellprojekt von 2013 geht: „Ambulanter Entzug von Benzodiazepin-abhängigen Patienten in Zusammenarbeit von Apothekern und Hausarzt“ (in Auszügen:)

Der Apotheker hatte als kurzfristig und ortsnah verfügbarer Ansprechpartner in diesem Projekt eine Schlüsselrolle. … Apotheker und Ärzte wurden vor Beginn geschult. Am Anfang stand ein ausführliches Beratungsgespräch zwischen Apotheker und Patient in der Apotheke … dann wurde in Absprache mit dem behandelnden Arzt ein Abdosierungsplan erstellt (Entscheidung beim Arzt) und der Verlauf dokumentiert.

83% beendeten die Abdosierung innert 24 Wochen. Nachuntersuchungen nach 3 Monaten zeigten, dass von den 30 Patienten, die im Verlauf der Intervention das Medikament vollständig abdosiert hatten 24 nicht erneut Benzodiazepine konsumiert haben (80%).

Bei Apothekern betrug der Zeitaufwand pro Patient insgesamt bei 6.5 Stunden, bei Ärzten im Mittel bei einer Stunde. Insgesamt stand das gute Bewertungsergebnis der Zusammenarbeit mit dem Apotheker durch die Ärzte im Widerspruch zur Erreichbarkeit und Aufgeschlossenheit der Mehrzahl der Ärzte. Die Initianten des Modells stellten fest, dass die Bereitschaft zur Teilnahme bei den Ärzten zunächst niedrig war, diejenigen Ärzte, die teilgenommen haben aber die Zusammenarbeit mit dem Apotheker sehr wertschätzten.

Das lässt hoffen. Gerade bei Benzodiazepinen und Z-Substanzen sehe ich in der Apotheke heute viel Missbrauch – oft gefördert durch indifferenziertes Verschreiben auch als Dauermedikation.

Das Buch bietet eine Menge an Fakten. Ich fand es etwas trocken, aber interessierte Personen finden darin alles, was sie an Grundlagen zur Erkennung von Abhängigkeit und Behandlungsansätze dazu brauchen.


Er hat ‚was‘ gesagt?

38

„Ich hatte ihn nicht mal selber am Telefon, nur die Praxisassistentin. Aber er hat ausrichten lassen, dass wir ‚ihr geben können, was wir wollten oder soviel sie will – er, also der Arzt – habe keine Möglichkeit, da einzuschränken’.“

Das gibt’s ja nicht.

Anlass von dem kleinen Gespräch bei der Übergabe zwischen meiner Apotheker-Kollegin und mir war ein Problem, das wir mit einer Patientin haben. Die Patientin ist bekannt abhängig. Sie hat auf Dauerrezept Benzodiazepine verordnet (Temesta in dem Fall). Wie das so bei manchen Daueranwendern passiert, hat sie dann irgendwann einmal angefangen mehr zu nehmen …. bis wir ein erstes Mal eingegriffen haben um nachzufragen, ob da eine Limitation möglich wäre. Der Arzt war damit einverstanden und so hat die Patientin, Frau Zzz „nur“ noch 3 Packungen Temesta zu 50 Stück pro Monat bekommen. Das ging … mal besser, mal schlechter über ein Jahr gut, dann fing sie an erst uns und dann den Arzt zu drangsalsieren, weil das nicht reichte. Sie hat sich „Extrapackungen“ aufschreiben zu lassen – das musste via Arzt laufen gemäss unserer Abmachung, da wir sonst keine Ausnahmen dafür erlaubten. Der Arzt schrieb die Packungen dann auch meistens auf. Ich bin sicher, er hat ziemlich Druck bekommen von der Patientin. Das Problem ist einfach, dass derartig häufige (etwa 1 x monatliche) Ausnahmen die Abmachung untergraben.

Das nächste Problem tauchte auf, als der selbe Arzt zusätzlich zu den Temesta auch noch Seresta (ebenfalls ein Benzodiazepin) aufschrieb. Ebenfalls als Dauerrezept. Ohne Angabe der Dosierung ausser „bei Bedarf“.

Man kann sich vorstellen, dass die Patientin das dann auch prompt nutzte – oder ich sollte schreiben ausnutzte. Aber nach der 2. Packung (zu 50 Stück) zusätzlich zu den 3×50 Temesta im ersten Monat, da haben wir dem Arzt wieder angerufen, um das abzuklären.

Es macht wenig Sinn gleich 2 Benzodiazepine gleichzeitig zu verordnen. Tatsächlich war mir das nicht ganz geheuer aber eine Internet- und Literaturrecherche brachte auch nur das Ergebnis, dass das nicht gute Praxis ist und die Gefahr der Nebenwirkungen erheblich erhöht ohne eine Bessere Wirkung zu zeigen.

Also haben wir in der Praxis angefragt, ob es da nicht Sinn mache – falls das Seresta wirklich nötig ist, da nicht auch eine Limitation einzuführen.

Und darauf kam dann obige Antwort.

Nicht mal vom Arzt selber, von der Praxisassistentin. Offenbar war es nicht wichtig genug direkt mit der Apothekerin zu reden.

Umm … das kann ich so nicht stehen lassen.

Was die Patientin da macht ist nicht nur Missbrauch – sie gefährdet akut ihre Gesundheit damit … und das kann nur schlimmer werden. Damit will ich nichts zu tun haben – das ist nicht das, was ich als meine Arbeit will. Das widerspricht meinem Verantwortungsgefühl für die Gesundheit meiner Patienten und meinem Berufsverständnis. Ich bin echt nicht nur einfach der Tablettendispenser.

Im übrigen finde ich das Verhalten vom Arzt unverantwortlich. Wirklich. Ich vermute, er hat bei dieser Patientin etwas resigniert. Sie setzt ihn (wie uns auch) ziemlich unter Druck mit Forderungen  (ich brauche mehr Packungen, ich habe eine akute Krise! Mir geht’s gar nicht gut.), mit Drohungen (ich wechsle den Arzt! Und die Apotheke!) und überhaupt mit stetigen Anrufen – denn in der Praxis selber war sie schon eine Zeitlang nicht mehr.

Also habe ich mich hingesetzt und einen Brief geschrieben. An den Arzt. Einerseits, weil ich schriftlich sowieso besser bin als am Telefon. Andererseits als Dokumentation. Wenn etwas passiert will ich das festgehalten haben auf Papier.

Darin schrieb ich dem Arzt von meinen Bedenken bei der Kombination von 2 Benzodiazepinen. Dass Frau Zzzz das als Anlass genommen hat, ihre Einnahme wieder unkontrolliert zu steigern. Dass die Verordnung „Nach Bedarf“ in dem Fall unsere Vorgaben unterwandert mit denen wir sie doch schon einmal unter Kontrolle bringen konnten, so dass sie regelmässig hat, aber nicht steigert. Dass das schon einmal funktioniert hat und auch wieder kann –aber nur, wenn wir zusammenarbeiten.

Dass seine Antwort (via Praxisassistentin) am Telefon gegenüber meiner Apothekerin so nicht annehmbar ist.

Und dass ich von ihm erwarte, dass er mir klare Vorgaben gibt, wie er das mit den Benzodiazepinen handhaben will – und dass ich, wenn ich die nicht bekomme die Patientin bei uns in der Apotheke ablehnen würde, weil ich eine Weiterbehandlung unter den Voraussetzungen nicht verantworten könne.

Ja – nicht so nett, ich weiss. Aber ich war der Meinung, die Angelegenheit bedarf deutlicher Worte.

Nur einen Tag später habe ich in meinem Brieffach in der Apotheke die Mitteilung, dass der Arzt angerufen habe und spezifisch mit mir reden wolle. Er rufe später nochmals an.

Das hat er.

Und … er hat sich am Telefon für sein Verhalten entschuldigt.

Oh!?!

„Ich muss mich entschuldigen für mein Verhalten. Das war wirklich nicht professionell“

Langes Telefon, kurzer Sinn – wir haben wieder eine feste Abmachung und Vorgaben. An die wir uns beide (Arzt und Apotheker) halten werden. Das wird Diskussionen mit der Patientin geben – aber solange wir beide am selben Strang ziehen ist das durchsetzbar.

Find ich toll! Ich bin nicht gerne die unangenehme Apothekerin, und ich verstehe die Ärzte auch: die haben’s mit so Patienten auch nicht leicht. Trotzdem bin ich nicht bereit hier das Problem auf meine Seite abschaufeln zu lassen.

Benzo-Türsteher

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dormicumundso
Ja, sowas wurde ich in der Apotheke schon gefragt. Die Antwort ist natürlich: Ja, mit dem entsprechenden (echtem) Rezept.

Vor ein paar Tagen habe ich auch auf meine mailadresse wieder mal eine entsprechende Anfrage bekommen – der genaue Wortlaut war „hallo habe interesse für dormicum“ … Also etwas netter formuliert, aber mit dem gleichen Ziel. Auch den muss ich enttäuschen. Das gibt’s hier nicht.

Aber momentan komme ich mir auch in der Apotheke echt wieder vor wie der Benzodiazepin-Türsteher. Da schickt das alte Frauchen ihre Nachbarin in die Apotheke ihr (ja, auch hier) Dormicum abholen … und ruft, als ich die ohne wieder heimschicke (weil sie selber erst vor knapp einer Woche eine Packung bezogen hat) kurz darauf hoch-empört an und lässt sich erst beruhigen, als ich ihr sage, sie soll doch selber in die Packung schauen, wieviel sie noch hat, um sicher zu sein, dass das „über die Festtage reicht“. Sie hat noch für fast 4 Wochen.

Und auch diejenigen, die ihre erreichte Franchise ausnützen wollen und noch an Medikamenten holen, was sie können … 3 Packungen Stilnox zu 30 Stück, wenn sie noch ein Dauerrezept bis im Februar haben (grrrr) aber nur (laut Dosierung Arzt) eine halbe Tablette vor dem Schlafen nehmen sollen … das gibt’s NICHT. Das wären 90 Tabletten = 180 Tage … dann wären wir mit dem Bezug bei einer Menge die bis Juni reicht … und da sind die 2 Packungen, die auch sie letzten Monat bezogen haben noch nicht mal eingerechnet!

Die Leute sind nicht zufrieden, wenn sie nicht bekommen, was sie wollen.

Benzodiazepine machen abhängig. Wir wissen das, wir machen die Patienten drauf aufmerksam, wir weisen möglichst frühzeitig darauf hin von wegen Dosierung:  „bei Bedarf, nach Möglichkeit nicht regelmässig“, „ja nicht die Dosierung steigern“, wir fragen nach: „Weshalb kommen Sie das jetzt schon holen?“, weisen auf die Abgabemengen hin: „das muss jetzt reichen bis…“, verweigern die Übermässige Abgabe und schicken sie wieder zum Arzt

… der dann oft genug einfach ein neues Dauer-Rezept ausstellt und uns das weitere Problem überlässt. Ja, das macht mich auch unzufrieden.

(un-)regelmässige Abgabe

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Methadon-Patienten sind häufig … speziell, das kann jede Apotheke bestätigen, die sie hat. Wie überall gibt es auch hier die unterschiedlichsten Typen: vom geschäftigen Businessman im Anzug, der seine Methadon-Flaschen direkt in den Aktenkoffer versorgt und dem man es nie anmerken würde, was er nimmt und der seine Dosen regelmässig und zuverlässig abholt, bis zum abgerissenen Handwerker, der häufiger einmal mit irgendwelchen Erklärungen und Entschuldigungen kommt, weshalb er eine Extradosis braucht und bei dem es irgendwie nie richtig zu klappen scheint. Es ist ja auch etwas komplizerter, da man dafür ein Betäubungsmittel-Rezept braucht, das maximal 3 Monate gültig ist und Ausnahmen (wie seine Extradosen) machen wir in dem Fall wirklich aussschliesslich via Arzt.

Man sollte denken, dass er das nach demnächst 2 Jahren die er bei uns einmal wöchentlich vorbeikommt auch weiss und entsprechend handelt, respektive vorsorgt, aber …. Nein.

Vor 2 Wochen haben wir ihm mitgeteilt, dass sein Rezept nur noch bis am (Datum vom letzten Freitag) gültig ist und wir nur bis dann sein Methadon abgeben dürfen – er soll sich doch bitte wieder mit dem Arzt in Verbindung setzen wegen einem neuen Rezept dafür.

Man wiederhole dasselbe 1 Woche vorher mit mehr Druck: das ist die letzte Abgabe, ausser …

Diesen Freitag mittag steht er da und will sein Methadon. Kein Rezept dabei. Kein Rezept wurde eingeschickt. Der Arzt ist erst am Montag wieder in der Praxis.

Es folgt das klassische Gespräch (Sie wussten das seit 2 Wochen und hatten Zeit, es ist Ihre Aufgabe etc etc … Aber ich brauch’ das. Jetzt! Sonst Jammer, Heul …) – und die Abgabe von 3 Notfalldosen (Sa/So/Mo) auf das Versprechen, dass er vom Arzt das Rezept gleich am Montag bestellt und die uns informieren.

Montag abend 6 Uhr steht er erwartungsgemäss wieder hier und … immer noch haben wir keinen Bescheid vom Arzt bekommen. Worauf er mir in der Apotheke fast ausflippt, weil „Ich habe das Rezept heute morgen beim Arzt bestellt und sie hat mir gesagt, sie schicken es gleich!“

Also nimmt er das Telefon in die Hand und ruft beim Arzt an – es ist nur noch die Praxisassistentin da, die von ihm zur Schnecke gemacht wird.

Ich nehme ihm dann das Telefon ab und frage, was das Problem ist.

„Ja, der Arzt hat ein Rezept ausgestellt – ich habe das heute mittag auf die Post gebracht, da man Betäubungsmittel-Rezepte ja nicht faxen darf.“

(Nein: man darf sie schon faxen, aber ich brauche das Original).

Pharmama: „Okay – ein Fax wäre hier trotzdem gut gewesen, denn dann hätte ich jetzt schon den Bescheid, dass es okay und das Rezept unterwegs ist. Für wie lange hat er das Rezept denn ausgestellt?“

Praxisassistentin „Das weiss ich nicht. Der Patient muss auch wieder in die Praxis kommen – er hat am Mittwoch einen Termin.“

Pharmama: „Könnten sie mir sagen, ob das schon ein neues Dauerrezept ist, oder nur für die Abgabe bis am Mittwoch?“

Praxisassistentin: „Das tut mir leid, das kann ich nicht. Und der Arzt ist schon wieder nicht mehr hier.“

Also … bekommt der Patient seine Methadon für heute und morgen und muss danach halt noch einmal kommen wenn ich das neue Rezept hier habe und schauen kann.

Aufwändig. Und unnötig aufwändig. Und wenn es nicht fast jedes Mal so ein Theater wäre auch kaum erwähnenswert.

(Und ich „freue“ mich schon auf das nächste Mal, spätestens in 3 Monaten, wenn das gleiche Spiel wieder von vorne losgeht …)

Man denkt, damit haben wir es – zumindest für dieses Mal. Aber: nein.

Telefon an dem Mittwoch abend. Von der Arztpraxis: Der Patient hat seinen Termin nicht wahrgenommen. Damit gilt das Rezept (das inzwischen hier ist und tatsächlich für weitere 3 Monate ausgestellt war) nur für 2 Wochen. Bis dann MUSS der Patient beim Arzt aufschlagen und der uns das „Okay“ für die weitere Abgabe geben. Wir dürfen das gerne auch dem Patienten ausrichten – der für sie nicht erreichbar war.

Ja – dafür habe ich ihn natürlich am selben Abend in der Apotheke und darf ihm das erklären.

Man kann sich vorstellen, dass er nicht sehr erfreut war – aber mal ehrlich: das hat er sich von Vorne bis hinten selber zuzuschreiben.

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