Weshalb ich dafür kein Dosett richten darf.

Muss ich das verstehen? Wir haben einen Dosett-Patienten übernommen (zu uns gezügelt), dessen Dosett ich nicht vollständig richten darf.

Zur Erläuterung: er bekommt Medikamente von 2 Ärzten verschrieben, einem Hausarzt und einem Psychiater. Das ist im Normalfall kein Problem, wir haben noch andere mit Medikamenten von verschiedenen Ärzten – wir erstellen einfach einen Rüstplan für alles zusammen. Teurer wird das auch nicht – ab 3 regelmässig genommenen Medikamenten pro Woche bezahlt die Krankenkasse die Pauschale von 21 Franken fürs richten.

Hier ist das aber ein Problem: Die Medikamente vom Hausarzt darf ich in das Dosett richten, die Medikamente vom Psychiater (Selbstdispensierend) nicht. Ich habe beim Arzt nachgefragt – immerhin scheint er stabil eingestellt zu sein und selbst wenn nicht: bei einem Wechsel sind wir einigermassen schnell.

Nein, ich darf nicht, er (der Psychiater) will die Medikamente weiterhin selbst abgeben, da er dann mehr Kontrolle darüber hat, ob der Patient sie auch nimmt.

Ja, klar. Weil der Patient sie dann sicher nimmt? Abgeben ist nicht gleichbedeutend wie nehmen. Weiss jeder, der Medikamente wieder retour nimmt zum entsorgen. Ich kann gar nicht sagen, was ich da alles ungbraucht (oder nur einzelne Tabletten entnommen) wöchentlich entsorgen muss.

Und in die Dosette richtet es der Arzt (oder die MPA) selber auch nicht.

Ich habe dem Patient angeboten, dass er uns die vom Arzt abgegebenen Medikamente bringt, dann würden wir sie auch einfüllen. Heh- alles für eine bessere regelmässige Einnahme der Medikamente! Wollte er auch nicht – dann müsste er noch öfter kommen.

Schade.

Patientenschutz gegen Patientenwillen

Auf dem Rezept, das mir die Pharmaasistentin zeigt: 1 OP Verrumal

Interessanterweise verschrieben von einem HNO-Arzt. Verrumal ist ein Warzenmittel mit Fluorouracil (ein Zytostatikum) und Salicylsäure in einer Lösung zum aufpinseln, die eine Lackschicht hinterlässt.

Ungewöhnlich genug, aber nicht beunruhigend. Nur dass sie 2 Packungen in der Hand hat und sagt: «Der Mann will gleich mehrere Packungen davon. Er muss das Rezept sowieso bezahlen, da er sonst im Ausland wohnt. Kann ich ihm das geben?»

Umm – Nein. Das Medikament ist Liste A, also verschärft rezeptpflichtig. Das ist sogar so, dass das von der Wiederholungsmöglichkeit ausgenommen ist, die wir bei den anderen Listen haben. Auch dort sind Wiederholungen auf begründete Fälle reduziert, 1 x innerhalb eines Jahres nach Ausstellung auf dieselbe Packungsgrösse. Aber in dem Fall: kein Dauerrezept, nur 1 OP verschrieben, Liste A Medikament … Nein.

Kleiner Einschub: Das Mittel ist als Zytostatikum in der Liste A. Selbst lokal angewandt könnte genug davon in den Körper aufgenommen werden, dass Zellhemmende Effekte nicht nur auf den Warzenvirus und die Warze selber stattfinden. In der Fachinfo (Kompendium) steht deshalb auch dass man Aufpassen muss mit Leuten, die eventuell einen DPD-Enzymmangel haben oder Medikamente nehmen wie Phenytoin (erhöht dessen Plasmaspiegel) … Mit Nukleosidanaloga wie Brivudin oder Sorivudin (die werden bei Virusinfektionen wie Gürtelrose eingesetzt) kann die Plasmakonzentration von Fluorouracil stark ansteigen – und das wirkt dann tatsächlich toxisch. Da wird ein Abstand von 4 Wochen empfohlen bei der Anwendung.In der Schwangerschaft und Stillzeit ist es absolut kontrainduziert.

Ausserdem ist es nicht zur Anwendung auf grossen Hautflächen bestimmt (nicht über 25 cm2) – auch wenn nicht gerade viel aufgenommen wird (selbst dann).

Die Ergebnisse toxikologischer Studien mit Langzeitanwendung zeigen, dass eine dosisabhängige systemische Bioverfügbarkeit von topisch verabreichtem Fluorouracil auftritt, die zu schweren lokalen und schwerwiegenden systemischen Nebenwirkungen führen kann und durch die antimetabole Wirkung von Fluorouracil bei hohen Dosen bedingt ist. Diese hohen Dosen werden mit Verrumal nicht erreicht, wenn es wie empfohlen angewendet wird.

Die Pharmaassistentin geht dem Mann sagen, dass er auf das Rezept nur eine Packung bekommt – und der flippt völlig aus: Er sei selber mal Apotheker gewesen in Spanien (wann? der Mann ist ziemlich alt). Er wisse Bescheid und er brauche das Verrumal auch nicht zum aufpinseln, sondern weil er damit Bäder machen wolle (!). Deshalb reicht auch eine Packung nicht … und sie soll nicht so blöd tun, immerhin bezahle er das ja auch selber.

Nein – immer noch. (WTF: Bäder?). Hat er auch dem Arzt erklärt, was er damit machen will??

Er hat es dann in einer anderen Apotheke versucht.

Nicht dass ich denke, dass er dort viel mehr Erfolg haben wird, wenn die Apothekerin ihren Job macht – dazu gehört auch der Schutz der Patienten manchmal gegen ihren Willen …

So geht das aber nicht …

„So geht das aber nicht!“ – Das habe ich letztens beim Rezepte kontrollieren nicht nur gedacht, das habe ich laut ausgerufen. Und zwar anhand von diesem … Ding:

Ich versuche das mal zu beschreiben. Das ist der Ausdruck eines mails. Von einem Foto, das ein iphone zeigt, welches auf dem Bildschirm das Foto eines Rezeptes hat.

Das ist sowas wie ein Rezept-Inception (Ihr kennt den Film?).

Und dann ist es (knapp erkennbar) für eine Packung Dafalgan 500mg zu nehmen 4 x täglich eine Tablette. – Paracetamol, auch freiverkäuflich erhältlich für nicht mal 3 Franken die Packung. Und das soll ich so der Krankenkasse abrechnen??

Digitalisierung in allen Ehren, aber das geht so nicht! Es ist mir schon klar, dass der Kollege oder Partner des Patienten das nach dem Arztbesuch weitergeleitet hat, damit man das schnellstmöglich besorgt. Das ist okay. Und auch, dass meine Kolleginnen in der Apotheke das abgegeben haben, verstehe ich. Aber um das der Krankenkasse abrechnen zu können, brauche ich das Rezept. Nicht ein Bild vom Bild vom Bild.

Also: Rezeptoriginal nachliefern lassen – oder (für’s nächste Mal): Bezahlen lassen und Quittung mitgeben, dann kann der Patient das selber einschicken. Und ich muss nicht noch für die 3 Franken Umsatz (hah) dem auch noch nachrennen.

Übrigens:

Da steht dann auch das drin:

Eine eingescannte Unterschrift, ein Fax, ein Hinweis, dass das Dokument elektronisch visiert ist, eine E-Mail oder eine Fotokopie erfüllen die Anforderungen an eine rechtlich verbindliche Urkunde und an die Fälschungssicherheit für Rezepte, die in Papierform abgeben werden, nicht. Auf einem Papierrezept muss deshalb zwingend die eigenhändige Unterschrift des verschreibenden Arztes sein. Um die Fälschungssicherheit zu erhöhen, ist zusätzlich ein Stempel anzubringen.

Elektronische Verschreibung (E-Rezept) Auf einem elektronisch übermittelten Rezept wird zwingend eine qualifizierte Unterschrift gemäss dem Bundesgesetzüber Zertifizierungsdienste im Bereich der elektronischen Signatur und anderer Anwendungen digitaler Zertifikate (Bundesgesetz über die elektronische Signatur, ZertES, SR 943.03) gefordert. Die Apotheke muss in der Lage sein die Gültigkeit dieser Signatur (Zertifikat etc.) zu überprüfen. Zusätzlich muss mit geeigneten Massnahmen (z.B. Blockchain-Technologie) sicher-gestellt werden, dass eine Verschreibung, die einmal ausgeführt wurde, nicht mehrfach eingelöst werden kann.

… Wir warten ja alle noch auf das elektronische Gesundheitsdossier in dem auch so Rezepte zentral abgelegt werden und (einmal und auf Erlaubnis durch den Patient) abgerufen werden können. Was momentan usus ist und gemacht wird (mit Fax und mail etc.) ist demnach nämlich auch nicht ganz korrekt. Zumindest kann ich bei Direkt-Fax oder mail vom Arzt (mit .hin-Adresse) ziemlich sicher sein, dass das Rezept wirklich von ihm ist.

… auf der Lauer, eine kleine …

Einer unserer älterer Patienten fragt mich nach dem Rezeptbezug, ob er mir „etwas zeigen könne“?

Natürlich. (Auch wenn ich ich schon „schlechte“ Erfahrungen nach so einer Ansage hatte, bei ihm ist das eher nicht zu erwarten).

So zieht er aus seiner Jackentasche sorgfältig eine Zündholzschachtel (Streichhölzer für die deutschen Leser) und schiebt sie unter meiner Nase auf. Ich erwarte irgendein Tier oder spezifischer Insekt – hoffentlich keine Läuse – wobei die ja meist in Plastikbeuteln gebracht werden, da sonst zu klein zum transportieren.

„Ich habe das auf meinem Bett gefunden. Können Sie mir sagen, ob das eine Bettwanze ist?“

Uh.

Ein Blick in die Schachtel, dann Erleichterung.

„Das ist eine Wanze, aber keine Bettwanze.“

Die hier kommt vom Garten – diesen Winter habe ich auch bei uns zu Hause schon einige gefunden. Ich werfe sie normalerweise einfach wieder raus. Ohne sie zu zerdrücken – die können ziemlich stinken. Ich erkläre ihm das – zu seiner Erleichterung. Er hat auch sonst keine Bisse oder Stiche oder derartiges, also ist anzunehmen, dass sein Haus Bettwanzenfrei ist.

So sieht übrigens eine Bettwanze aus:

Die fressen Blut (im Gegensatz zur Stinkwanze oben) und hinterlassen juckende Stiche – oft in Reihen – und Blutflecken / Kotflecken aus verdautem Blut auf der Matratze. Sie sind ausserdem extrem schwer selber zu finden und noch schwerer wirklich auszurotten. Am besten schaut man, dass man sie nicht mit nach Hause nimmt – meist aus den Ferien.

Übrigens: Auch wenn ich das Tierchen jetzt nicht gleich erkannt hätte: Apotheken und Drogerien in der Schweiz bieten zusammen mit der Firma Gesal einen Service an, um Insekten (Käfer, Larven, Würmer, Raupen, Fliegen etc.) zu indentifizieren. Dazu bringt man den am besten noch lebenden Fund (gut verschlossen bitte) in die Drogerie, die ihn dann an die Firma Gesal schickt und eine detaillierte Beschreibung zurückerhält, um was für ein Insekt es sich handelt, und ob man etwas dagegen tun kann oder sollte. (Nicht immer der Fall – wir hatten schon Wildbienenlarven in der Scheune, die lässt man natürlich).

Für Deutschland und Österreich habe ich im Internet eine App gefunden von rentokil – iSchädlinge, wo man das Insekt fotografiert und das Bild einschickt. Sie ist im Schweizer Shop (momentan?) allerdings nicht erhältlich.

Bildquelle grüne Stinkwanze: André Karwath aka Aka – Eigenes Werk, CC BY-SA 2.5,

Bildquelle Bettwanze: CDC/ Harvard University, Dr. Gary Alpert; Dr. Harold Harlan; Richard Pollack. Photo Credit: Piotr Naskrecki — , Domaine public,

Die bessere Alternative zum Referenzpreissystem

Wer die letzten beiden Artikel durchgearbeitet hat, weiss, dass die Apotheke in der Schweiz ein Problem hat. Mit dem aktuellen System laufen schon 20% der Apotheken an der Existenzgrenze. Und es soll weiter gespart werden an uns.

Bei sehr günstigen Medikamenten verdienen wir fast nichts, weil da der Vertriebsanteil (die Marge) von Personal-, Lager- und Logistikkosten gefressen wird. Ich erinnere an den Paracetamolsirup für nicht mal 3 Franken, der auch von der Grundversicherung übernommen wird. Auch rezeptpflichtiges fällt da – Preissenkungen sei Dank – immer mehr darunter. Bei denen bekommen wir immerhin die Pauschalen, aber die 7 Franken sind für die ganze Arbeit, die wir dafür machen nicht deckend.

Bei sehr teuren Medikamenten (so ab 2750.-) machen wir gar ein Verlustgeschäft, wegen den noch höheren Zuschlägen des Zwischenhandels und den Zinsen, die wir für das Vorausstrecken (bis die Kasse das nach Monaten zurückbezahlt) leisten müssen.

Bleiben nur noch die Medikamente im mittleren Preissegment. Bei der Abrechnung an die Krankenkasse sind wir eingeschränkt in der Menge / Grösse, die wir abgeben dürfen durch die Dosierung auf Rezept. Und da gibt es doch einige Generika (günstige Nachfolgeprodukte) die wir aktiv empfehlen / wechseln sollen … auch wenn wir immer noch einen Anreiz haben, die teureren zu nehmen. Ich mache das trotzdem, da ich den Einsatz von Generika sehr sinnvoll finde. Es gibt aber einige (medizinische) Gründe, das nicht immer zu machen: Generika, eine Betrachtung 4.

Also, was tun, damit A) die Kosten im Gesundheitssystem nicht weiter steigen und B) die Apotheken und damit einer der wichtigsten Grundversorger erhalten bleiben?

Den Vorschlag des Gesundheitsdepartements mit dem Referenzpreissystem und der Senkung des Vertriebsanteils auf 9% (siehe voriger Post) lehnen die Apotheker klar ab. Und mit ihnen die Parteien BDP, CVP, FDP, GLP, SP, SVP, die Verbände Economiesuisse, Gewerbeverband, Gemeindeverband, Vips, Intergenerika, SVKH, ASSGP, Sciencesindustries, Pharmalog, IG e-Health, die Versicherer curafutura und Santésuisse sowie das Konsumentenforum.

Damit werden nämlich die negativen Anreize bei Abgabe und Verkauf von Arzneimitteln eher erhöht: Generika / günstigere Medikamente allgemein / mehr Medikamente / Mengen.

Statt dessen schlägt der Apothekerverein pharmasuisse zusammen mit curafutura (Krankenkversicherer) folgende nachhaltige Lösung vor:

Statt 6 Preisklassen nur noch 1.

Ein Fixzuschlag je Packung für verschreibungspflichtige Arzneimittel in Höhe von CHF 14.85. Der beeinhaltet dann alle Leistungen der Apotheke und ist inklusive Personalkosten und und Grossistenkosten und kann noch sinken, wenn die Personalkosten mit der LOA Pauschale entschädigt werden.

Der Vertriebsanteil wird auf 3% festgelegt (für verschreibungspflichtige Arzneimittel). – das ist ein grösserer Abschlag als das von Herrn Berset geforderte.

Maximal darf der Zuschlag je Packung CHF 300 betragen – egal, wie teuer das Medikament ist. Diese Plafonierung ist eigentlich betriebswirtschaftlich nicht zu rechtfertigen, erlaubt es aber Kosten zu senken – die entstehen ja mit den 2% Hochpreisern die 60% der Kosten ausmachen (!)

Das Ziel ist es, die Leistungen der Apothekenteams unabhängig vom Fabrikabgabepreis und Preisklasse fair zu entgelten. Zudem unterstützt dieser Vorschlag die Förderung von Generika, weil für Originalprodukte und Generika gleiche Voraussetzungen geschaffen und falsche Anreize abgeschafft werden.

Es ist klar und gewollt, dass mit dem neuen Modell tiefpreisige rezeptpflichtige Medikamente teurer werden. Denn die Kosten bei den tiefpreisigen Medikamenten müssen jetzt unbedingt und rasch den realen Kosten angepasst werden: Ob ein Medikament CHF 10 Millionen oder CHF 2 kostet – das Wissen und die Logistikkosten unterscheiden sich nicht, einzig das Risiko. Es ist zudem nachvollziehbar, dass ein Arzneimittel nicht so billig wie ein Kaugummi am Kiosk sein kann. Die wahren Kosten entstehen dem Gesundheitssystem bei den Medikamenten momentan mit den Hochpreisern.

Für die Apotheker stehen die medizinische Grundversorgung und die Patientensicherheit im Vordergrund. Bereits jetzt führt der Preisdruck zu Lieferengpässen und gefährdet die medizinische Grundversorgung und auch die rentable Herstellung von einzelnen Spezialitäten. Aktuell gibt es bei mehr als 500 Medikamenten Lieferengpässe – mitunter eine Folge, da für gewisse Spezialprodukte zu wenige Anreize einer Lagerhaltung bestehen. Es ist Aufgabe des Bundesrats, jetzt eine Lösung zu finden, die die medizinische Grundversorgung der Bevölkerung und die Patientensicherheit auch weiterhin gewährleisten. Es gilt, die Hausärzte und Apotheker aus dem Schussfeld zu nehmen.

Quelle:

Deine Apotheke – Schweizermeister im Sparen im Gesundheitssystem

Die Kosten im Gesundheitssystem steigen stark an. Das ist eine Tatsache – die sich für jeden in den steigenden Prämien reflektiert.

Vor 6 Jahren meinte Alain Berset dass im schweizerischen Gesundheitswesen 20 Prozent der Kosten eingespart werden könnten. Leider hat sich da nicht sehr viel getan – was daran liegen mag, dass vor allem der Apothekenkanal zum Sparen verdonnert wurde. Und der Anteil der Apotheke an den Gesundheitskosten beträgt gerade mal 6.4% (siehe vorheriger Post).

Die Spitäler verursachen die meisten Kosten – wurden bisher aber noch überhaupt nicht angepeilt, vielleicht weil die meisten den Kantonen gehören. Beim zweitgrössten Kostenblock, den Ärzten wurde schon zwei Mal in den Abrechnungstarif (Tarmed) eingegriffen. Die Ärzte haben die tieferen Tarife aber ausgeglichen, indem mehr abgerechnet wird (Mengenausweitung).

Am einfachsten angreifbar sind die Medikamentenpreise. Die Preise für patentgeschützte Medikamente werden vom BAG festgelegt und alle drei Jahre überprüft – und gesenkt. Preissenkungsrunden haben zu Einsparungen von 720 Millionen Franken geführt – Bei uns in der Apotheke merken wir das jeweils an den Lagerverlusten, wie wir da mittragen. Bei den sehr preiswerten Medikamenten verdienen Apotheker zudem kaum etwas: Lager- und Logistikkosten machen den Vertriebszuschlag gerade wieder zunichte.

Auf der anderen Seite haben wir in den letzten Jahren vermehrt sehr teure neue Medikamente – für Therapien wie HIV, Hepatitis, Krebs und rheumatische Erkrankungen (über 10 000 Franken), die auch von der Krankenkasse übernommen werden. Das sind nicht viele Medikamente, aber die rund 2% machen fast 60% der allgemeinen Medikamenten-Kosten aus! Für die Apotheken bringen teure Medikamente keine Gewinne. Im Gegenteil – die Abgabe sehr teurer Arzneimittel ist für die Apotheke ein Verlustgeschäft. Der Zwischenhandel verlangt einen deutlich höheren Zuschlag (wegen der hohen Lagerrisiken, höhere Lager-und Transportkosten bei Kühlware) und zwischen Einkauf des Medikamentes durch die Apotheke und Rückerstattung durch die Krankenkasse können einige Monate vergehen – dadurch steigen die Zinsen. Ab einem Fabrikabgabepreis von 2570 Franken ist die Marge bei 240 Franken plafoniert – und die teilen sich Grossisten und Apotheker.

Leistungsorientiertes Abgeltungsmodell (LOA): In der Apotheke bin ich deshalb froh, werden wir seit 2001 kaum mehr über die Marge eines rezeptpflichtigen Medikamentes abgegolten, sondern über Pauschalen. Obwohl es schwer ist, dem Patienten zu kommunizieren, dass damit unsere Arbeit bezahlt wird und das nicht ein ungerechtfertigter Aufschlag ist. Im Gegenteil: bis 2017 wurde so nach Schätzungen über eine Milliarde Franken gespart.

Effizienzbeitrag: Jährlich haben Rabatte der Apotheker an die Krankenver­sicherer zu Einsparungen von rund 60 Millionen Franken geführt. Von 2007 bis 2017 also 628 Millionen Franken. Der Rabatt von 2,5% wird an die Krankenversicherer bei allen kassenpflichtigen Medikamenten der Spezialitätenliste (SL, Abgabekategorien A und B) sowie allen Impfstoffen und Immunologika gewährt und ist Teil der LOA.

Wie man sieht, sind die Ausgaben eines Haushalts an den Medikamenten nicht besonders hoch – sie liegen knapp oberhalb dem, was für Alkohol und Tabak ausgegeben wird. Soviel zu den Apothekenpreisen.

Generika (also günstigere Nachfolgerpräparate) sind eine weitere Möglichkeit zu sparen – und nun nächstes Ziel von Herrn Berset. Es stimmt, hierzulande sind Generika vergleichsweise immer noch teurer als im Ausland (gut 50%) – und es werden (ebenfalls vergleichsmässig) weniger abgegeben. Das hat verschiedene Gründe – das liegt nicht daran, dass ich in der Apotheke (etwas) mehr verdiene am teureren Original oder teureren Generikum. Manche Patienten kann ich einfach nicht davon überzeugen ein Generikum zu wählen. Es gibt auch weniger Generika in der Schweiz. Nimmt man nur die zwanzig umsatzstärksten Wirkstoffe, bei denen das Patent abgelaufen ist, beträgt deren Anteil bei der Abgabe hohe 73 Prozent. Bei umsatzschwächeren Wirkstoffen lohnt sich der Markteintritt nicht: Die Generika-Industrie beklagt sich über die hohen Kosten für Prüfung und Registrierung von Medikamenten bei Swissmedic und beim Bundesamt für Gesundheit.

Kommen wir zu den Zukunftsaussichten – die es meiner Meinung nach zu bekämpfen lohnt:

Der Gesundheitsminister Alain Berset schlägt ein Referenzpreissystem vor. Damit würde nur ein bestimmter Preis pro Generikum von den Kassen übernommen. Wäre das gekaufte Medikament teurer, müsste der Patient die Differenz bezahlen. Das ähnelt den Rabattmodellen, die sie in Deutschland schon haben – und die Erfahrungen damit sind (ausser für die Kassen) schlecht. Es steht zu befürchten, dass Patienten wiederholt auf das Medikament eines anderen Herstellers umsteigen müssen, um keinen Zuschlag bezahlen zu müssen – Das ist dann ein Problem die Übersicht zu behalten, es gibt vermehrt Anwendungsfehler oder die Medikamente werden einfach nicht mehr genommen. Dann wird die Medikamentenversorgung gefährdet, weil sich Hersteller wegen tieferer Preise aus dem Markt zurückziehen könnten, ein Phänomen, das wir jetzt schon beobachten können nach den Preisabschlägen. Die damit erhofften Einsparungen bewegen sich zwischen 300 und 800 Millionen Franken in 10 Jahren. Die Einsparungen könnten aber langfristig verschwinden, wenn etwa statt der günstigen Generika teure Originalpräparate abgegeben würden. Da der Schweizer Markt klein ist und das Referenzpreissystem bloss gilt, wenn drei oder mehr Produkte verfügbar sind, hängt viel davon ab, wie sich die Hersteller verhalten …

Dann will der Bundesrat die Apothekermarge verändern. Je teurer das Medikament, desto höher aktuell die Marge. Nach oben ist sie eh schon plafoniert – (siehe oben bei den teuren Medikamenten). Er will sie von 12 auf 9 Prozent senken.

Der schweizerische Apothekerverein (die Pharmasuisse) ist gegen die Einführung des Referenzpreissystems (wie die SD-Ärzte übrigens auch) und hat einen Gegenvorschlag gemacht, der sogar noch eine höhere Senkung der Marge beinhaltet – neben anderem. Davon später mehr.

Quellen: