Fehler in schweizer Apotheke im Fernsehen

14

Hat jemand den Kassensturz vorgestern abend gesehen? Falls Nein – hier kann man ihn noch anschauen / lesen, um was es geht:

Es ist natürlich die absolute Horrorvorstellung von jeder Apothekerin und jedem Apotheker und das, was uns gelegentlich schlaflose Nächte bereitet: Der Patient hat das falsche Medikament erhalten. Leider kommt das – bei aller Sorgfalt und bei allen Sicherungsmassnahmen und Doppelkontrollen die man hat, tatsächlich gelegentlich vor. Wo Menschen arbeiten, können Fehler passieren. Das ist auch mit ein Existenzgrund für die Apotheke: dass sich eine weitere medizinische Fachperson die Medikation nochmals ansieht, bevor der Patient sie erhält, denn: auch Ärzte machen Fehler. Vor der Abgabe  gilt das 4-Augenprinzip: jemand richtet es und eine zweite Person schaut das nochmals an. Bei uns wird auch (wie im Film erwähnt) am nächsten Tag durch eine nochmals andere Apothekerin das Rezept kontrolliert.

Und dennoch. Wir hatten schon falsch angeschriebene Medikamente (Dosierungsetikette), falsche Dosierung (z.Bsp Aspirin Cardio 100mg statt 300mg), falsches Medikament: Zolpidem statt Zoldorm … nicht so tragisch, da genau dasselbe; ditto bei Calcimagon mit falschem Geschmack, und einmal wirklich etwas, was ich so und meine kontrollierende Apothekerin anders gelesen hat und das etwas anderes war. Da muss man reagieren – möglichst rasch. Aber wir sind nie über die Stufe. „Medikament falsch, Patient betroffen, keine Folgeschäden“ herausgekommen. Dafür bin ich dankbar.

Auch in der Sendung im Kassensturz – so „gravierend“ der Fehler war: der Patient hat ein Medikament mit ähnlichem Namen bekommen – statt eines Mittels gegen erhöhtem Cholesterin ein Mittel gegen Blutkrebs – der Patient hat das Medikament nicht genommen, da er a) das Mittel schon kannte und das anders aussah, b) er die Packungsbeilage nochmals angeschaut hat, weil das eben neu aussah (Kudos, lieber Patient: super!) und c) das Medikament eine Dosierungsetikette hatte, die auf einen anderen Patienten lautete (!). Deshalb hat er das Medikament nicht genommen – und deshalb (natürlich) auch keine Schäden. Etwas unschön finde ich vom Kassensturz, die Etikette mit dem Namen der Apotheke so zu zeigen.

Was Abgabefehler angeht finde ich den hier noch etwas „kurios“: Offenbar ist das passiert, weil für zwei sehr ähnlich klingende Patienten zwei sehr ähnlich klingende Medikamente bestellt waren – und die nebeneinander im Abholregal bereit standen. Bis dahin alles korrekt. Die letztlich das Medikament herausgebende Person hat danebengegriffen. Für das Fehlermanagement ist das schwierig auszumerzen. Nochmals Kontrolle mit noch einer Person ob Abholzettel und Medikament übereinstimmen?

Wesentlich häufiger kommen Verwechslungen wohl vor, weil Medikamente ähnliche aussehen oder ähnliche Namen haben – und der Arzt nicht lesbar schreibt. Das hat die Patientenorganisation richtig erkannt. Natürlich muss man bei unleserlichen Rezepten beim Arzt nachfragen – das müssen wir heute noch. Manchmal mehrmals täglich.

Amüsant fand ich die Beispiele, die im Film vorkommen:

unleserlichsrf1unleserlichsrf2

Erster Gedanke: „heh – ich kann die lesen!“ Dann … „Die kommen mir irgendwie bekannt vor“. Jaaa – kein Wunder. Die sind von mir, von diesem Blog. Das erste Beispiel findet sich hier: unleserliche Rezepte mal wieder und das zweite hier: Apotheke Quiz 2.

Die Beispiele sind schon älter – aber ich könnte täglich mehr in die Sammlung aufnehmen, denn das kommt immer noch häufig vor. Anscheinend ist es nicht durchsetzbar, dass die Ärzte möglichst alle Computerausdruck-rezepte ausstellen. Erklärung im Film: Weil man dann beim Hausbesuch keine Rezepte mehr ausstellen könnte … Erklärung die ich woanders gehört habe: Weil man das den älteren Ärzten nicht mehr zumuten könne. Nun – ich bin schon zufrieden, wenn sie sich mehr Mühe geben beim Schreiben.

Jedenfalls: Ja, leider passieren in der Apotheke auch Fehler. Das ist schlecht (wenn auch menschlich). Aber auch wenn es dieser bis zum Kassensturz „geschafft“ hat – so schlimm war der nicht – auch weil der Patient mitgedacht hat. Eigentlich ist das gut: sensibilisiert es doch die Öffentlichkeit dazu selber mehr Verantwortung für ihre Gesundheit (und Medikation) zu übernehmen (wissen was man nimmt und weshalb) und dass es bisher kein schlimmerer Fehler bis in die Medien geschafft hat, zeigt doch auch, dass das System und Fehlermanagement funktioniert.

Advertisements

14 comments on “Fehler in schweizer Apotheke im Fernsehen

  1. Sebastian sagt:

    In unserer Apotheke wird für Vorbestellungen ein „Kassenbon“ ausgedruckt und zu den Abholmedikamenten gelegt. Beim Abholen wird dieser gescannt und auch nochmal alle Packungen. Ob die Kasse sich im beschriebenen Fall beschweren würde? Ich hoffe es.

    Gefällt mir

    • Klaus Trophobie sagt:

      Ist aber auch nicht perfekt. Wenn man vom Bon abliest und fragt „Sind sie blablabla?“ und der Kunde im Halbschlaf „Ja.“ antwortet bekommt er doch wieder das Falsche. Da müsste man dann schon nochmal mit der Kassenkarte gegenchecken oder den Abholzettel vom Kunden scannen.

      Gefällt mir

      • Pharmama sagt:

        Wir geben Abholzettel mit – mit Patientennamen und Namen des Medikamentes. Ich bin ziemlich sicher, das hat die andere Apotheke auch. Wenn man den beim Abholen vergleicht mit dem Medikament, kommt das eigentlich nicht vor – ausser eben man schaut nicht gut genug hin. Allerdings kommt es auch nicht häufig vor, dass zwei Patienten mit ähnlichem Namen nebeneinander im Regal stehen die auch noch ähnlich klingende Medikamente bereit haben. Da war wirklich Murphy am Werk.

        Gefällt mir

  2. Klaus Trophobie sagt:

    „Die sind von mir, von diesem Blog.“
    Urheberrechtsvertoß?

    Gefällt mir

  3. Der Flo sagt:

    Meine Rezepte werden schon seit Jahren gedruckt, und auf Hausbesuchen gebe ich mir besonders Mühe, leserlich zu schreiben. Ist das nun so schwer?

    Und gegen den Frust über die Arztklaue:

    Gefällt 1 Person

  4. nickel sagt:

    „Das kann man den älteren Ärzten nicht mehr zumuten“
    was für eine schwache Ausrede. Ein Arzt, der das nicht mehr gebacken kriegt, sollte u.U. ohnehin nicht mehr praktizieren. Zudem macht doch den Großteil die Sprechstundenhilfe.

    Ich kann mich in den letzten 20 Jahren an kein handgeschriebenes Rezept erinnern und das finde ich auch gut so. Im schlimmsten Fall kann das schließlich gefährlich werden. Und das aus Bequemlichkeit.

    Gefällt mir

    • Habe ich hier alle Nase lang.
      -Rezepte von Hausbesuchen – vorzugsweise ohne Ausstellungsdatum.
      -Rezepte von 2 Ärzten, die sich der Computisierung größtenteils verweigern (obwohl bei dem einen das sie FMA´s prima hinbekommen würden)
      -BtM-Rezepte, weil die nicht so in den Drucker passen, wie sie sollen….

      Gefällt mir

    • Der Flo sagt:

      „Ein Arzt, der das nicht mehr gebacken kriegt, sollte u.U. ohnehin nicht mehr praktizieren.“

      Mein Vorgänger hat ja eigens, um seine Praxis besser loszuwerden, noch 6 Jahre vor der Praxisübergabe, die Umstellung gewagt. Das war für mich auch ein entscheidendes Kriterium, die Praxis zu übernehmen. Zugegeben: mit der Zeit zeigte sich, dass er stellenweise etwas schludrig gearbeitet hatte, aber dennoch hat es mir eine Menge Arbeit erspart. Hat sich natürlich auch im Kaufpreis niedergeschlagen.

      Gefällt 1 Person