So funktioniert das nicht

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Die Patientin kommt mit einer Frage betreffend der Krankenkassen-Abrechnung, die sie bekommen hat – speziell, weil sie etwas (mehr) selber zahlen muss, als sie gedacht hat. Ich schaue das an. Krankenkassenabrechnungen sind ja furchtbar unverständlich geschrieben und zeigen leider nur die Gesamtsummen und nicht um was es genau geht, was sehr Kundenunfreundlich ist, denn wir müssen den Krankenkassen alle und jede Info was, wann, wieviel weitergeben und die kürzen das dann auf einen Gesamtpreis, der schlecht zuordnenbar ist.

Ich schaue bei uns im System nach, was das war (Spezialverbandsmaterial) und ich erkläre ihr, wie das funktioniert mit Grundversicherung, Franchise, Selbstbehalt und Zusatzversicherung und dass ich hier in der Apotheke bei den Sachen über die Zusatzversicherung nicht genau sagen kann, wieviel die Krankenkasse davon übernimmt.

Bei dem Produkt hat sie, da sie die Franchise schon erreicht hat, zwar „nur“ noch einen Teil zahlen müssen, allerdings mehr als die 10% Selbstbehalt, die bei Grundversicherungsprodukten gelten, eben weil es ein Artikel ist, der nur von der Zusatzversicherung übernommen wird.

„Und wenn ich das über die Unfallversicherung nehme? Da hat man doch keinen Selbstbehalt?“

„Die übernimmt sowieso nur Sachen, die sonst über die Grundversicherung gehen. Nichts von der Zusatz.“

„Oh. Okay.“

Sie steht und überlegt.

Schliesslich:

„Ich habe vor ein paar Tagen ein Pflaster bestellt und geliefert bekommen. Ich brauche das nun doch nicht. Kann ich das zurückbringen?“

Bei Medikamenten hätte ich gleich gesagt: Nein. Auch aus gesetzlichen Gründen. Bei einem Pflaster …

Ich schaue im Computer nach. Besagtes „Pflaster“ ist noch eines von diesem Spezialverband für schlecht heilende Wunden und über 100 Franken teuer und musste extra bestellt werden … Und die „paar Tage“ stellen sich als 3 Wochen heraus.

„Nur … zum entsorgen.“ Ich erkläre ihr das.

„Oh … ich dachte damals, ich könnte noch ein solches brauchen. Aber jetzt …“

Tut mir leid.

Die Sache bewegt mich natürlich. Als sie weg ist, schaue ich nochmals in ihr Dossier und sehe eine Kommentarspur … man hat das damals beim ersten Mal auf ihren ausdrücklichen Wunsch – und nach unserem Hinweis, dass das kaum so geht – versucht via Unfallversicherung abzurechnen. Ja, sie hat einen Unfallschein, wo diverse andere Medikamente abgerechnet wurden.

Das hat nicht funktioniert, wurde komplett zurückgewiesen und musste dann doch via Zusatzversicherung abgerechnet werden… wo sie (nach dem, was ich bis jetzt gesehen habe) etwa 50% selber zahlen muss. Also CHF 50.-

Die Abrechnung kam (wegen der Verzögerung / dem Umweg über die Unfallkasse) erst jetzt und in der Zwischenzeit hat sie dann noch ein Pflaster bestellt.

Mir ist schon klar, was ihr Gedankengang war: Das Pflaster wird ja übernommen. Das lasse ich mir geben, kann ich vielleicht noch irgendwann brauchen …

Auch ein Lernprozess. Bei manchen geht das nur via Geldbeutel.

 

Mit meinen Mitarbeitern muss ich an der nächsten Teamsitzung besprechen, dass das wirklich so ist: die Unfallversicherung zahlt nur SL-Produkte. Da nützt es auch nichts, wenn das der Wunsch vom Patienten ist, dass das da drüber geht. Die einzige Ausnahme, die ich mir vorstellen könnte, wenn es einen Kostenvoranschlag gäbe, eine schriftliche, die vom Arzt beantragt und von Kranken- oder Unfallkasse bestätigt wurde.

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5 comments on “So funktioniert das nicht

  1. Pharmama sagt:

    Ist nicht halb so schwer, wie die deutschen Rabattverträge …
    Also:
    Bevor die Krankenkasse zahlt, zahlst Du: bis zum erreichen der von dir selbstgewählten Franchise (je höher die ist, desto niedriger sind im normalfall Deine monatlichen Prämien).
    Die Krankenkasse bezahlt anhand von Listen:
    Spezialitätenliste (SL) = die Grundversicherung bezahlt das (abzüglich 10-20% Selbstbehalt)
    Nichtlistenpräparate (NLP) = die Zusatzversicherung bezahlt da etwas daran (je nach Versicherung, je nach Produkt, mit Ausnahmen).
    Negativliste = keine Versicherung zahlt da etwas daran.
    Die Unfallkassen zahlen ausschliesslich bei angemeldetem Unfall die Sachen, die auf der Spezialitätenliste (SL) sind. Ohne Selbstbehalt.
    Klaro?

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  2. Baslermeitli sagt:

    Nach meiner Magenop hatte ich eine offene Bauchwunde wegen einer Komplikation. Ca. 9cm tief und 5cm breit mit Stich in der Mitte.
    Die Spitex musste die Wunde 2x täglich für 3 Wochen, danach 1x täglich für 2 Wochen versorgen.
    Viel Verbandsmaterial, Kompressen, Spritzen und Pincetten (um in die Wunde zu kommen) und NaCl. 2/3 musste ich selber zahlen.
    Das war und ist für mich auch nicht wirklich nach vollziehbar.

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  3. Martin W. sagt:

    Danke für den informativen Artikel

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