Zufallsfund

Das ist der Blister, den mir die Pharmaassistentin unter die Augen hält:

Ein Zufallsfund: Sie wollte einem Kunden eigentlich nur zeigen, wie die Tabletten aussehen und findet dann das.

Was gleich auffällt: eines der Blister ist leer (das sollte nicht sein – das ist ein 8er Blister, kein 7er).

Und dann noch etwas … seht ihr was da passiert ist?

– Ja, wir haben das der Firma gemeldet.



19 Antworten auf „Zufallsfund

    1. Genau! Die eine der beiden Tabletten halb verquetscht – ein Wunder haben beide reingepasst.
      Aber das war auch der Grund, weshalb das wohl durch die Qualitätskontrolle gekommen ist – wenn die das Gesamtgewicht nehmen stimmt es nämlich. Wenn einfach eine Tablette gefehlt hätte, wäre das Pack rausgeflogen.

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  1. Vielleicht kommt es auf dem Bild nur so rüber, aber kann es sein, dass die Tablette, die da links in dem Blister ist, größer ist als die anderen Tabletten? (oder anders: kann es sein, dass da eine Tablette mit anderem Wirkstoff drin ist, z.B. aus der vorherigen Produktion?)

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    1. Das sieht so aus, weil da 2 Tabletten drin sind und sie vollkommen gequetscht sind. Eine ist dabei in 2 Teilen und eine einfach flacher und breiter.
      Vom Aussehen her (Farbe, Konsistenz etc.) sind es aber die gleichen.

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  2. Naja, so traurig das ist, aber Fehlproduktionen passieren immer wieder. In diesem Fall finde ich, relativ harmlos. Zumindest denke ich, dass der entsprechende Patient immer ein klein wenig mitdenken und dann eben, wie ihr, reklamieren sollte.
    Die Aussage „so ein Fehler darf nicht passieren“ finde ich immer etwas übertrieben. Sie passieren eben und man muss schauen, wie man sie möglichst gering halten und vor allem rechtzeitig entdecken kann.

    In unserer Firma stellen wir Wirkstoffpflaster her. Auch da gibt es jede Menge Kontrolleinrichtungen, um keine fehlerhaften Produkte auszuliefern. Aber auch das sind keine 100%-Kontrollen. Die gibt es bei einem einzigen unserer Kunden – da werden alle auszuliefernden Produkte von Hand durch einige Mitarbeiter kontrolliert. Den Zeit- und Kostenaufwand kann man sich vorstellen. Ob das für alle Medikamente eine sinnvolle Alternative wäre, wage ich zu bezweifeln…

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    1. Es hat ja auch keiner gesagt „so ein Fehler darf nicht passieren“. Und ich denke, der Beitrag ist eher in die Richtung „Schaut mal, was für ein Zufall! Da passieren solche Fehler so selten und ausgerechnet die (unsere!) Pharmaassistentin hat ihn gefunden (und nicht der Patient dann im stillen Kämmerlein).“
      Ist wie mit den Ü-Ei-Figuren. Wenn die versehentlich falsch bemalt sind, sind sie besonders viel wert :D

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    1. naja, „so schlimm ist das nicht“ gilt vielleicht, wenns ein billiges Präparat war. Es gibt aber auch Tabletten, bei denen eine Schachtel mehrere tausend Euro kostet, da ist es dann schon für alle Beteiligten eher unschön, wenn zwei davon unbrauchbar sind.

      Und selbst wenn es ein normales Präparat ist..der Patient zahlt ja dafür? Und wenn nicht der Patient, dann doch die Versicherung.. ich find nicht, dass das „nicht so schlimm“ ist.

      In Deutschland hätte man sowas sogar per Gesetz melden müssen.

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      1. Ganz so dramatisch ist die Situation auch hier nicht. Man >solltemuss< nicht. In einer vernünftigen Pharmafirma wird so etwas eh ebenfalls dokumentiert. Auch wenn die Schachtel mehrere tausend Euro kostet, ist sie ja weiterhin schadhaft. Und da greift, unabhängig ob das ein Arzneimittel oder ein IPod ist, schon mal die Gewährleistung, so dass der Kunde auf jeden Fall Anrecht auf ein ordnungsgemäßes Medikament hat.
        Auch in einer Verpackungsanlage kann sich mal eine Tablette verklemmen, so dass so eine Packung dabei raus kommt, trotz aller gesetzlichen Vorschriften. Eine fehlende Tablette ist da echt kein Beinbruch.
        Übrigens, an die Schweizer Kollegen: Hier in D haben die Apotheken die Pflicht, mindestens eine Packung pro Tag optisch zu überprüfen (Packungsbeilage, Schachtel, Blister, usw. in Ordnung?). Gibt es diese Pflicht in der Schweiz ebenfalls?

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        1. Mist… das hat WordPress verhunzt.
          Der zweite Satz sollte lauten: Man „sollte“ solche Sachen der Arzneimittelkommission melden, man „muss“ nicht.

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          1. In den jeweiligen Berufsordnungen ist das geregelt, siehe z.B. hier:

            Natürlich ist das nicht so „hartes Recht“ wie das AMG z.B:, aber Meldungen von Risiken sind mmn eine wichtige Aufgabe, die viele Heilberufler leider nicht so besonders ernst nehmen.

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        2. Nein, das kenne ich so nicht. Ich muss den Wareneingang kontrollieren – aber da steht nirgends, dass ich Packungen öffnen oder die Packungsbeilage kontrollieren muss.

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          1. Hier gibt es diese Pflicht. Arbeitstäglich soll ein Arzneimittel organoleptisch geprüft werden. Das muss auch dokumentiert werden, also Arzneimittel, Chargenbezeichnung, Prüfbefund, etc.

            In der Realität läuft das so ab, dass man alle halbe Jahre mal das Lager durchgeht und die Dokumentation nachschreibt. Das macht man, wenn einem gerade stinklangweilig ist (Sommer, 35 °C, keine Kundschaft, Inventur und Verfallsdaten sind auch schon erledigt und es ist auch wirklich sonst nichts zu tun). Normalerweise ist das eine super Beschäftigung für einen Praktikanten oder Famulanten: „Lies Dir dabei auch mal die Packungsbeilage durch und präge Dir dabei die Dosierung ein.“
            Mir selbst ist dabei auch mal eine Schachtel der Pille mit einer Tablette zu wenig aufgefallen, das war während meiner Famulatur. War für meinen Chef eine super Gelegenheit, mir zu zeigen, wie das mit der Meldung an die Arzneimittelkommission so funktioniert.

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    2. Die Firma wollte natürlich sofort das Medikament zugeschickt bekommen zum untersuchen. Finde ich auch ok, dass sie dem nachgehen.
      Es war zwar kein teures Mittel und ein OTC Präparat, aber auch da ist es wichtig, dass dem nachgegangen wird.

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  3. Solche Dinge passieren leider, trotz sehr aufwendiger Kontrollen. In den meisten Fällen sind menschliche Fehler verantwortlich wie fehlerhafte Maschineneinstellungen oder nicht sorgfältig genug durchgeführte Kontrollen.

    Fast überall werden die Packungen an der Produktionslinie gewogen. Eine fehlende Tablette können die Waagen aber oft nicht entdecken, da die normalen Schwankungen der gesamten Packung durch die Packmittel und leicht schwankendes Durchschnittsgewicht der Tabletten oft grösser sind als eine Einzeltablette.
    Ein leerer Blisterhof wie in Pharmamas Beispiel sollte auch nicht auftreten, da die Blisterfüllung normalerweise über Kameras überwacht wird. Deshalb ist das Beispiel ein sehr interessanter Fall. Die Tablette ist vermutlich in der sehr kurzen Strecke zwischen Kamera und Versiegelung hochgesprungen, was aber normalerweise durch Abdeckungen vermieden wird. Oder der Blister wurde von der Maschine aussortiert und die Mitarbeiter haben bei der Kontrolle gepatzt.
    Bin gespannt auf die Rückmeldung der Firma.

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  4. Aus Firmensicht kann ich nur sagen, dass man „froh“ ist, wenn die Kunden einem Bescheid geben anstatt „nur“ verärgert zu sein. Nur so hat man ja die Möglichkeit, zu erfahren, dass da was schiefgelaufen ist und kann sich verbessern bzw. ggf. Maschinen neu einstellen oder ähnliches.

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