Warum zahlt die Krankenkasse nicht?

In die Apotheke kommen immer wieder Kunden mit der Abrechnung der Krankenkasse und wollen wissen, was die einzelnen Posten jetzt bedeuten und warum die Krankenkasse das nicht zahlt.

Die Medikamente werden in der Schweiz entsprechend den Listen bezahlt, in denen sie stehen. Für den Patienten ist es fast unmöglich zu wissen, welches Medikament auf welcher Liste steht – respektive, ob und wie es bezahlt wird.
Wer selbst einmal suchen will, findet die Links in meinem Post „Wann / was bezahlt die Krankenkasse?“.
In der Apotheke haben wir die Listen bei den Medikamenten im Computer angegeben, so dass wir – mit Einschränkungen gleich sagen können, ob die Krankenkasse das bezahlt.

Die Unsicherheiten betreffen dabei die Sachen auf der NLP Liste, also die, die über Zusatzversicherung gehen. Wer keine Zusatzversicherung hat, dem wird das nicht bezahlt, aber auch mit Zusatzversicherung hat man bei NLP keine Garantie. Einerseits muss die Kasse nicht den Gesamtpreis zahlen, andererseits gibt es je nach Krankenkasse Ausnahmen – also Sachen, die auf der NLP Liste stehen und trotzdem nicht bezahlt werden. Beispiele dafür sind: Viagra, Levitra, Cialis (also die Potenzmitel), Triomer, Rhinomer, Nasmer – also die Salzspüllösungen, befeuchtende Augentropfen usw.

SL- Produkte – die gehen über die Grundversicherung. Aber: Wenn ein Kunde mit der Rechnung von der Krankenkasse zurückkommt und reklamiert „Warum bekomme ich diese Rechnung? Ich zahle monatlich 500 Franken Prämien und trotzdem zahlen sie das nicht – warum?!“ liegt es meist daran, dass die Franchise (noch) nicht erreicht ist. Die Franchise ist der Teil, den man selbst bezahlen muss, erst nach Erreichen zahlt die Krankenkasse. Die Franchise kann man bei Versicherungsantritt selbst wählen. Auf der Abrechnung der Krankenkasse sieht man das am Vermerk: „Restliche Jahresfranchise 2010 X Franken.“

Limitationen: es gibt Medikamente, da wird nur eine bestimmte Menge innert einem bestimmten Zeitraum bezahlt und alles was darüber ist nicht. Für manche Medikamente bestehen auch Einschränkungen im Sinne von Bestimmungen, die erst erfüllt werden müssen, bevor sie übernommen werden:

Limitatio: Bsp Xenical
Mindestens BMI 28_Nur für die Behandlung von adipösen Patienten mit Diabetes Typ II, die gleichzeitig mit einem/mehreren oralen Antidiabetikum/Antidiabetika behandelt werden. Die Behandlung muss nach 6 Monaten abgebrochen werden, wenn der Gewichtsverlust nicht mindestens 5 kg des Körpergewichts zu Beginn der Medikation und/oder die Reduktion des HbA1c-Wertes nicht mindestens 0,5% beträgt. Bei Erreichen des Ziels wird die Therapie bis auf maximal 2 Jahre verlängert._Vorgängige Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers._Mindestens BMI 35_Nur für die Behandlung von adipösen Patienten. Die Behandlung muss nach 6 Monaten abgebrochen werden, wenn der Gewichtsverlust nicht mindestens 10% des Körpergewichts zu Beginn der Medikation beträgt. Bei Erreichen des Ziels wird die Therapie bis auf maximal 2 Jahre verlängert._Vorgängige Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers.

Oder bei MiGeL – auf der Mittel-Gegenstände-Liste stehen Verbandsmaterial, Geräte …: Da wurden letzhin neue Höchstpreise für die Produkte festgelegt. Es kann aber sein, dass der Verkaufspreis höher ist als der von der Krankenkasse festgelegte Höchstpreis – dann muss die Differenz vom Patienten bezahlt werden. Z.B. bei Blutzuckerteststreifen, Stützstrümpfen, Verbandmaterial. Bis anhin waren die Kassen da noch kulant, aber inzwischen verweigern sie die Zahlung – das bedeutet, es gibt Rechnungen mit zum Teil Minibeträgen (unter 5 Franken). Das sind Probleme, die in Zukunft eher grösser werden – und vielleicht müssen wir bald diesen Differenzbetrag gleich in der Apotheke vom Patienten verlangen.

Und manchmal (selten) ist es auch einfach Willkür der Kasse:
Eine Bekannte hat, als sie schwanger war, Magnesium gegen die häufig auftretenden Muskelkrämpfe verschrieben bekommen. Genauer gesagt: Magnesiocard 10. Das Präparat ist auf der SL Liste, die (extra vorher niedrig gewählte) Franchise war erreicht. Trotzdem hat die Kasse sich erst geweigert das zu zahlen – allerdings nicht uns, der Apotheke gegenüber, denn die Bekannte hat das Mittel erst selbst bezahlt und die Rechnung der Krankenkasse eingeschickt.
Ich habe ihr dann geraten zu insistieren, dass es bezahlt wird.
Nach dem 3. oder 4. Telefon hat die Mitarbeiterin der Krankenkasse dann zugesagt, dass sie das Medikament übernehmen – sozusagen aus Goodwill.
… klar.

Advertisements

9 Antworten auf „Warum zahlt die Krankenkasse nicht?

  1. Da bin ich mal wieder froh, bei einer „verrufenen“, weil etwas teureren Kasse zu sein, die aber anstandslos ein sauteures Mittel gezahlt hat, das nicht auf irgendeiner Liste steht, aber von meiner Ärztin als notwendig erachtet wurde. Sie hat denen einen Antrag dazu geschickt, der bewilligt wurde. Ist allerdings 10 Jahre her – ginge das heutzutage immer noch? Ich glaube, das Hauptproblem war, dass es eigentlich ein Mittel gegen Prostatakrebs war, ich es aber bekam, damit meine monatlichen Blutungen ausbleiben und ich über 6 Monate einen besseren Eisenwert aufbauen konnte für eine bevorstehende OP (bei Beginn der Behandlung war mein hb bei 6,2 oder so…)

    Gefällt mir

    1. Off label use nennt man das, wenn man ein Medikament ausserhalb seiner eigentlichen Bestimmunge (also das, was in der Packungsbeilage steht) anwendet. Die Ärzte dürfen das machen – aber ob die Krankenkassen das übernehmen ist fraglich. Wenn der Arzt dafür extra sich bei der Kasse einsetzt ist das von Vorteil (und sehr nett von ihm).

      Gefällt mir

  2. Da wir nun schon mehrere Rückweisungen von Krankenkassen hatten, die die MiGeL-Differenz nicht mehr bezahlt haben, mussten wir umstellen: die Kunden müssen die Differenz nun jeweils bar bei uns bezahlen. Die meisten Kunden haben dafür zwar Verständnis, meistens sind es ja auch nur ein paar Franken… aber es ist mühsam!

    Gefällt mir

    1. Ja, das ist schon ein Problem. Eine Kollegin hat mir von dem Päärchen erzählt, das wegen der Rechnung bei der Krankenkasse reklamiert hat. Und was haben die gesagt? „Ach, sie sind so gute Kunden in der Apotheke – die können ihnen da schon Rabatt geben!“ –

      Gefällt mir

  3. Heute morgen war in Espresso auf DRS1 das Thema „Zusatzversicherung“. War recht interessant… ich weiss jetzt zumindest, dass ich in diesem Leben nicht mehr versuchen muss zu wechseln.

    Gefällt mir

    1. Ja, die Grundversicherung, da müssen die Krankenkassen dich nehmen – bei der Zusatzversicherung aber nicht. Also: wenn man eine hat und man ist krank: behaltet sie!

      Gefällt mir

  4. nachdem ich jetzt gelesen habe, dass in Eurem gelobten Land auch der Amtschimmer wiehert (wir sparen, koste es was es wolle), kann ich zumindest auf die „befeuchtende Augentropfen“ verzichten :-)

    Gefällt mir

  5. Prinzipiell ist der Verkaufspreis der Apotheken zu hoch. Welcher Idiot bezahlt schon mehr als CHF 81 für ein Pack mit 100 ST Blutzuckermessstreifen?
    Es ist nichts als fair, dass Idioten, welche unnötige Kosten verursachen, den Differenzbetrag selber aus dem eigenen Sack bezahlen müssen.
    Basta.

    Ich bin leidenschaftlicher Diabetiker Typ 1 und dies schon mehr als 20 Jahre.

    Es gibt Apotheken, die verkaufen die Medikamente auch günstiger und verrechnen sogar keine Bezugs-Checks!

    Wechselt doch einfach mal Eure Bezugsquelle sprich Apotheke.

    Gefällt mir

    1. 81 Franken VP für 100 Blutzuckerteststreifen sind schon Schmerzgrenze – und ein paar Apotheken können das machen, wenn sie das durch anderes kompensieren können.
      Aber wenn dein einziges Kriterium für eine „gute“ Apotheke nur der Preis ist … dann kann ich dich auch nicht abhalten in so Discount-Apotheken zu gehen.

      Gefällt mir