Jeder Fehler zählt

ist eine Datenbank, die (anonym) Fehler sammelt, die in Arztpraxen oder Spitälern passiert sind. Die Website ist von Deutschland, aber ich bin sicher, es kommt überall vor. Die Idee dahinter ist, dass andere Ärzte und Medizinpersonal aus bisher gemachten Fehlern und Erfahrungen anderer lernen.

Ich lese noch gerne darin, weil einiges – auch überraschendes – darin steht, was auch in der Apotheke eine Rolle spielen kann.
Z.B. der folgende Bericht (Nr. 198)

Pflaster sind nicht gleich Pflaster

Was ist passiert?
Der Ehemann war nach langer Krankheit an Krebs im Krankenhaus verstorben. Seine Medikamente, darunter Fentanyl-Pflaster (Durogesic 100 mg), hatte die Patientin noch zu Hause aufgehoben. Die Patientin erhält im Krankenhaus (nach Krampfadern OP) ein Tegaderm-Pflaster (wasserdicht) für den Verbandswechsel zu Hause. Als diese Tegaderm-Pflaster ausgegangen sind, verwendet sie ein Durogesic-Pflaster als Hautschutzpflaster (!) und sucht dann am nächsten Morgen meine Praxis wegen Müdigkeit, Schwindel und Atemnot auf.
Ich entdecke das Pflaster am Oberschenkel.

Was war das Ergebnis?
Verwechslung von Tegaderm („Duschpflaster“) mit Durogesic Schmerzpflaster. unkorrekter sorgloser Gebrauch durch Patientin

Kleine Erläuterung von mir: die Durogesic sind Schmerzpflaster und enthalten recht hochdosiert ein Opioid. Morphium und Heroin sind Beispiele für andere Opioide. Wenn man das unvorbereitet anwendet (in dem Fall aufklebt) hat man eben die zu erwartenden Wirkungen samt Nebenwirkungen: starke Schmerzstillung, Bewusstseinstrübung, Verlangsamung der Atmung …

Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Nach Tod des Ehemannes Depotpflaster und Suchtgifte von Angehörigen anfordern und entsorgen.

… das wäre etwas, an was auch eine Apotheke denken sollte, wenn der Partner die nicht verwendeten Medikamente nicht von selbst zurückbringt.

(Interessant ist auch Nr. 395)



3 Antworten auf „Jeder Fehler zählt

  1. Hey Pharmama, danke für den Hinweis, habe das gleich mal bei uns in die Apotheke geschickt, das ist wirklich interessant und zeigt, wodrauf man auch achten sollte.

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  2. Müssten es nicht Durogesic-Pflaster (100 „mikro“gramm) lauten?
    Bin mir nicht sicher, aber wären 100mg Fentanyl nicht auch für Pflaster etwas viel?
    Ich habe mal im Spital gearbeitet und da lagen Fentanyl-Pflaster so 2-3 vor(!) dem Medikamentenschrank, die hatten allerdings nur 25 „mü“g

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    1. Es wäre sicher richtig microgramm – der Bericht ist die genaue Kopie (copy-paste) von der Seite „Jeder Fehler zählt“ – demnach ist auch der Schreibfehler von dort – vielleicht hat es auch einfach nur das „mü“ nicht richtig in den Text genommen, wer weiss?
      Aber eigentlich ändert das ja nichts an der Aussage.

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